肘关节_恐怖三联征_基础及分类

从尺骨冠状突基底部至尖部依次附着３个结构，即 内侧副韧带前束、肱肌和肘关节前关节囊ｎ“１６］。已有多 篇文献［１７］对内侧副韧带前束的附着和作用进行了描述。 Ｃａｌｌａｗａｙ等Ｈ８］研究肘关节内侧副韧带发现，其最重要的 前束止于冠状突尖远侧１８ｍｍ处前内侧面隆起的非关节 面部分。该部位有一小突起，称为高耸结节（ｓｕｂｌｉｍｅ ｔｕ— ｂｅｒｃｌｅ），是肘关节内侧副韧带前束的附着点。由于其位置 偏冠状突基底部，所以在大多数情况下仅有ＲｅｇａｎⅢ型骨 折会累及内侧副韧带前束。Ａｂｌｏｖｅ等［１妇通过解剖研究 测量前关节囊和肱肌止点与冠状突尖之间的距离，解释 ＲｅｇａｎＩ型和Ⅱ型骨折时肘关节不稳的原因，发现冠状突高 度平均为１６．９８ ｍｍ，冠状突尖至前关节囊附着点的距离 平均为２．３６ｍｍ，至肱肌止点的距离平均为１０．１３ｍｍ。这 些数值可以解释随着骨折块尺寸的增加和累及结构的增 多，肘关节不稳、脱位发生率增加的原因。Ｃａｇｅ等㈨研究 也证实冠状突尖是一完全处于关节腔内的结构，冠状突尖 骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果。
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肘关节“恐陌三联征＂基础及其创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床预后差而越来越受重视，学者 们对其认识经历了较长的过程。目前对肘关节众多稳定结构，尤其是冠状突在该类损伤中的损伤机制和特 点尚无清晰完整的结论。作为肘关节前方的天然阻挡支撑结构，一般认为尺骨冠状突具有防止肘关节向后 运动脱位及其趋势的作用，但学者们逐步认识到其对肘关节的多重稳定作用。此外，随着研究的进展，肘关 节周围软组织结构的重要性也日益受到重视。目前还没有形成一种独立、统一的分类体系对该类复合性损 伤进行整体分析和精确评估。该文就肘关节“恐怖三联征’认识过程、损伤机制、分类等作一综述。
最为突出。近期Ｑ眦ｔｅｌｏｔ等［１２］通过生物力学实验发现，
当肘关节处于伸直位时尺骨冠状突也是承载肘关节轴向
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压缩应力最大的部位，其传导的应力占５２％～６５％。这 与以往对冠状突作用的认识不同，但与肘关节“恐怖三联 征”中冠状突损伤机制相吻合，这也说明冠状突无论在屈 曲位还是在伸直位对肘关节稳定性都具有重要意义。
Ｂ∞ｂｅｒｇ等［５３报道２４例肘关节后脱位病例，其中５ 例同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折，对桡骨头骨 折均采取了手术治疗（桡骨头部分切除、全切除及硅胶假
Ｍ体ａ置 ｙｏ换肘等关）节，但评对分冠（麟状突）进骨行折评的处 估理，未这进５行 例说患明者，的最疗终效按
均为良。Ｊｏｓｅｆｓｓｏｎ等［６］报道对２３例伴有肘关节脱位的 移位性桡骨头骨折长期的随访结果，４例在２个月内发生 再脱位，均为同时伴发尺骨冠状突骨折且未进行处理者， 其中３例采取了一期桡骨头切除；发现伴有冠状突或桡 骨头骨折脱位而没有进行重建者后期较易发生创伤性肘 关节炎，因此建议重建尺骨冠状突和桡骨头的完整性，并 修复外侧副韧带。硒ｎｇ等［７］报道１ １例肘关节“恐怖三联 征”治疗的回顾性研究，其中桡骨头骨折ＭａｓｏｎⅡ型２例， Ⅲ型９例，而尺骨冠状突骨折均为ＭｏｒｒｅｙⅡ型；所有病例 最初均采用手法复位后９０。肘后石膏夹板固定（７例在石 膏固定后发生再脱位）；９例采取手术治疗（５例予以桡骨 头内固定，４例行桡骨头切除），对尺骨冠状突骨折均未作 任何处理，术后均采取曲肘９００石膏托固定并置前臂为中立 位；５例术后发生再脱位（包括４例桡骨头切除病例）；１１例 中３例初次治疗失败（１例仍残留不稳，最终进行肘关节置 换术，１例进展为重度肘关节炎伴有不稳，疑为神经源性关 节病，１例出现肘关节屈曲挛缩伴上尺桡关节骨性连接，予 以重建手术），８例经平均７年随访发现，肱尺关节平均活 动度为９２０，前臂平均旋转活动度为１２６。，Ｂｒｏｂｅｒｇ－ＭＤｒｒｅｙ评 分平均为７６分，优２例，良２例，中３例，差１例；１１例中有 ７例治疗效果不令人满意，效果满意的４例（优２例，良２ 例）均保留了桡骨头（予以内固定或假体置换），其中２例做
当肘关节遭受暴力作用时，损伤往往从外侧逐渐向 内侧转移。Ｏ’ＤｄｓｃｏＵ等Ｄ］描述了肘关节后脱位时骨折
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及软组织损伤模型，认为轴向暴力首先引发肘关节后外 侧旋转不稳，随后冠状突、桡骨头向后进行轴向移位撞击 肱骨关节面而发生骨折。周围软组织破裂撕脱呈Ｈ商ｉ 环形模型分为３个阶段，第一阶段外侧副韧带撕裂或断 裂，第二阶段肘关节前、后关节囊破裂，第三阶段内侧副 韧带撕脱、破裂。如果暴力在不同的作用时期终止，则发 生不同的肘关节损伤类型［３４｜。
Ｈｅｉｍ［捌提出了肘关节结构稳定环的概念，将肘关节 直观地分为４个柱，前柱由冠状突、肱肌和前关节囊构成， 内侧柱由内侧副韧带、冠状突和肱骨内侧髁构成，外侧柱由 桡骨头、肱骨小头和外侧副韧带构成，后柱由尺骨鹰嘴、肱三 头肌和后关节囊构成。典型的肘关节“恐怖三联征”常累及 肘关节前柱、内侧柱和外侧柱，因此导致肘关节极度不稳。
关键词肘关节；恐怖三联征；稳定性；损伤机制；分类
肱尺关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头 骨折即所谓的肘关节“恐怖三联征”。顾名思义，这种损 伤以创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床预后差而 闻名［１。］。自１９９６年ＨｏｔｃｈｂｓＳ［２］首次将这种损伤命名为 肘关节“恐怖三联征”以来，有关此类损伤的研究报道日 渐增多。而在该损伤正式命名之前，文献报道一直对其 没有明确的定义，为数不多的病例也是作为复杂肘关节 不稳的特殊病例进行报道的。 １认识过程
维持肘关节稳定性的结构有两种，即骨性结构和软 组织结构。肘关节是一包含肱尺关节（肱骨滑车一尺骨滑 车凹）、肱桡关节（肱骨头一桡骨头凹）和上尺桡关节的复 合关节，其中肱尺关节的骨性咬合对于肘关节稳定性最 为重要。作为肘关节前方的重要骨性结构，尺骨冠状突 具有防止肘关节向后运动脱位及其趋势的作用。在肘关 节其他结构完整的情况下，只需约一半的冠状突结构就 可维持肘关节稳定性，防止肘关节向后脱位［９］。因此，单 纯冠状突损伤时只有骨折块大小超过其高度的５０％，才 会发生肘关节轴向不稳［１１１。以往学者［１１］都认为，冠状突 防止肘关节向后运动脱位的作用在屈曲活动６０。～１０５。时
以往学者们都认为桡骨头承载肘关节约６０％的轴向 负荷，但Ｃｈａｎｔｅｌｏｔ等［１２］研究发现肘关节伸直位时桡骨头 承载的压缩应力少于整个肘关节传导应力的２５％。这与 以往学者们对肘关节生物力学机制的认识相互矛盾，但可 以肯定的是，在内侧副韧带完整的情况下桡骨头是维持肘 关节外翻稳定性的次要结构［２１｜。同时桡骨头也具有防止 肘关节后外旋转不稳的作用陋～。此外，Ｓｃｈｎｅｅｂｅｒｇｅｒ等㈨ 也通过生物力学实验证实桡骨头和冠状突对防止肘关节后 外旋转不稳具有协同作用，发现桡骨头切除加上３０％的冠 状突截除会导致肘关节脱位，在这种情况下只有通过桡骨 头假体置换才能使肘关节获得稳定；但当截除的冠状突超 过５０％时，即使置换桡骨头假体也无法恢复肘关节的稳定 性。通常学者们在治疗肘关节骨折脱位时往往将视线集中 于骨性结构的固定，但随着研究的进展，肘关节周围肌腱韧 带结构的重要性也日益受到重视。
恕ｍｓｔｒｏｎ毋叼在回顾肘关节“恐怖三联征”整体损伤 特征后重新完整地定义了该损伤，即肱尺关节后脱位伴 有尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折及外侧副韧带损伤，此外 它还可能伴有或不伴有内侧副韧带、伸肌总腱、屈肌一旋前 肌止点损伤或肱骨小头、滑车切迹等骨软骨损伤；因为该 类损伤发生创伤性关节炎的概率较高，因此建议在重建 手术评价预后时要评估软骨损伤情况。ＤｅＳａｉ等［１０］报道 了１例肘关节“恐怖三联征”新变异病例，该病例不包含 桡骨头骨折，代之以肱骨小头骨折累及肱骨滑车全长 （Ｉ苍ｎｇ．ＪｕｐｉｔｅｒⅣ型），通过肘关节外侧人路对肱骨小头进 行固定，因尺骨冠状突骨折块（ＲｅｇａｎＩ型）太小而未予处 理；认为此类“恐怖三联征”对肘关节稳定性造成了严重 影响，可导致肘关节后外侧脱位。但这种变异病例不累 及内外侧韧带复合体，故不需修补韧带结构。其治疗的 难点在于如何有效地固定肱骨小头骨折块，且预防与典 型肘关节“恐怖三联征”相似的并发症。 ２肘关节稳定结构及运动特征
Ｂｅｉｎｇｅｓｓｎｅｒ等口３］通过生物力学实验发现，如果不对 较大的尺骨冠状突骨折（Ｍｏ玎ｅｙⅡ型或Ⅲ型）进行固定，即 使对肘关节韧带进行修补或对粉碎的桡骨头进行置换， 肘关节稳定性也不会明显增加，且肘关节运动学特征会 发生显著改变；骨折块尺寸越大，影响越大；冠状突骨折 对肘关节运动的影响在前臂旋后位较旋前位更明显；因 此建议冠状突骨折固定后康复训练时尽量避免前臂旋后 位。Ｈｕｌｌ等［１４］通过生物力学实验发现，尺骨冠状突也是 维持肘关节内翻稳定性的关键结构。Ｏｋａｚａｌ【ｉ等［１５３报道 ３例尺骨冠状突缺失的病例出现了肘关节后外旋转不稳。 上述实验说明，尺骨冠状突对肘关节具有多重稳定功能。
肌腱韧带稳定结构分为动力性和静力性两大类，都 对维持肘关节稳定性产生很大作用。动力性稳定结构主
要指跨越肘关节的肌肉肌腱组织如肱肌、伸肌总腱、屈肌 及旋前肌肌腱等。肘关节“恐怖三联征”中常见的损伤主 要为伸肌总腱止点撕裂，其他部位损伤少见。动力性稳 定结构对肘关节稳定性的作用机制目前尚不明确［９］。 趾ｒｎＳｔｒｏｎｇ等口朝研究发现，肘关节在主动活动时较被动 活动更稳定，提示动力性稳定结构提供了压缩稳定性。 静力性稳定结构主要有内侧副韧带复合体、外侧副韧带 复合体和关节囊。内侧副韧带复合体包括前束、后束和 横束，其中前束最为重要，起于肱骨内上髁前下方，止于 冠状突［２ ６｜，长约１８ｍｍ，是抗外翻应力的主要稳定结构。 外侧副韧带复合体是抗后外旋转和内翻应力的主要稳定 结构，由桡侧副韧带、环状韧带、外侧尺骨副韧带和副外 侧副韧带等构成。外侧尺骨副韧带起自肱骨外上髁，绕 过桡骨环状韧带后止于尺骨旋后嵴，肘关节后外侧稳定 性主要由它来维持∞］。Ｍｏｒｒｅｙ等瞄］指出，前关节囊作为 次要稳定结构，在屈肘９０。时提供约５５％的抗外翻应力和 约１３％的抗内翻应力，在肘关节完全伸直时提供约３０％ 的抗外翻应力、３２％的抗内翻应力和８５％的抗牵引力。
作者单位：２００２３３，上海交通大学附属第六人民医院骨科
了外侧副韧带修复；影像学证实保留自体肘关节的１０例中 有９例出现进展性肘关节炎，其中４例桡骨头内固定成功、 肱尺关节获得稳定同心圆性复位患者创伤性关节炎较轻。 Ｐｕｇｈ等［８］报道迄今为止最大病例量（３６例）的前瞻性研究， 采用统一标准的手术治疗方法（桡骨头内固定或金属假体 置换、冠状突骨折固定及外侧副韧带修补），３４例经平均３ 年随访发现，肘关节均维持同心圆稳定性，８２％病例疗效令 人满意，肘关节平均屈曲弧度为１１２０。