体格检查的病历

体魄检讨
体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg
一般状态发育正常（不正常）,体型均匀（肥胖.瘦长）, 养分优越（中等.不良）,无急慢性面庞（或急性病容.慢性病容.其他）,神色（苦楚.放心.恐怖.安静,一般病例可以不描写,精力疾病患者需描写）,自立（自动.强制）体位（平常体位如危坐位）,步态正常（不正常）.神志清楚（嗜睡.隐约.昏睡.晕厥.谵妄）,查体合作(不合作).
皮肤.粘膜光彩正常（颜面惨白.潮红.发绀.黄染.色素惊慌.脱掉）,无皮疹及出血点（若有请描写类型及散布）,皮肤湿润（潮湿）,弹性优越（差）,无皮下结节,无蜘蛛痣.肝掌,无溃疡及瘢痕（若有请并明白记载大小和形态）,毛发散布正常（稀少.脱落.多发,注明部位）.
淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及肿大（肿大请注明部位.大小.数量.压痛.硬度.移动度.瘘管.瘢痕）.
头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑稠密,有光泽,散布平均.
眼：眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍.眼球无凸起及凹陷,眼球活动自如,无眼球震颤.睑结膜无充血.惨白,未见出血及滤泡.巩膜无黄染,角膜透明（无云翳.白斑.软化.溃疡及血管增生）.巩膜无黄染.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射消失,聚集反射消失.
耳：耳廓无畸形,无触痛,外耳道无平常排泄物.乳突无压痛.粗测双耳听力正常.
鼻：鼻外形正常,无鼻翼鼓动,鼻中隔无偏曲.穿孔,鼻腔通行,无平常排泄物.额窦.筛窦.上颌窦无压痛.
口：口唇红润,无惨白.发绀.皲裂,口唇无疱疹.肿胀.肥厚,吵嘴无腐烂.口腔粘膜滑腻,无出血及溃疡.牙齿无缺,牙齿分列整洁,无龋齿.残根.缺齿.义齿,牙龈无红肿.出血.溢脓.舌苔薄,伸舌居中,无震颤.咽部无充血.无排泄物.双侧扁桃体无肿大,无脓性排泄物及假膜.声音无嘶哑.
颈部颈软对称,无抵抗.未见颈静脉怒张及颈动脉平常搏动.肝颈静脉回流征（）.双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描写大小.硬度.压痛.结节.震颤.血管杂音）,气管居中.未闻及颈部血管杂音.
胸部双侧胸廓对称,无畸形（若有描写桶状胸.扁平胸.鸡胸.漏斗胸）.局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛（包含胸壁.胸骨.肋骨,若有注明阁下及地位）,无静脉曲张.以胸式（腹式）呼吸为主,呼吸安稳（急促.浅促）.乳房对称,无包块.红肿及压痛,乳头无内陷,无平常排泄物.
肺脏：
视诊：双肺呼吸活动一致（如平常描写左.右肺有无呼吸活动加强或削弱）,肋间隙正常（增宽照样变窄）.
触诊：胸廓扩大度双侧对称.双侧语音震颤无显著不同（若有
平常描写,如右上肺语颤加强或削弱）,无肋膜摩擦感.
叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音.实音.鼓音.过清音）,肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cm（依据体检成果填写数值）.
听诊：双肺呼吸音清楚（若有平常请描写,如右肺呼吸音削弱）,未闻及平常呼吸音及干湿啰音（若有描写粗.中.细,注明部位）,语音共振正常（平常描写加强或削弱）,无肋膜摩擦音（若有注明部位）.
心脏：
视诊：心前区无平常隆起,未见心尖搏动,心前区无平常搏动.（若有请描写部位及规模）.
触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及,搏动规模直径约2cm.无抬举样心尖搏动.心前区未触及震颤（若有请描写部位及时代）及心包摩擦感.
叩诊：心界无扩展.心脏相对浊音界如下：
锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率104次/分,心律齐,无奔马律.心音有力,P2=A2,未闻及心音决裂及额外心音,无奔马律（若有请描写）,各瓣膜听诊区未闻及杂音(若有杂音描写部位和性质),未闻及心包摩擦音.
四周血管征：双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次/分,
节律整洁（平常情形如不整洁.脉搏短促）,无奇脉.枪击音.无毛细血管搏动征.水冲脉,无动脉平常搏动.
腹部
视诊：腹部对称（平展）,无膨隆（凹陷）,无腹壁静脉曲张.腹式呼吸消失（消掉）.未见胃肠型及蠕动波.（如可见疝或包块请描写部位.大小.轮廓）.
触诊：腹部柔嫩,无腹肌重要,无压痛.反跳痛,无液波震颤和振水音,未触及包块.肝脾肋下未触及（如触及请描写长度,有无触痛和包块）.胆囊未触及,无压痛,Murphy征（）.麦氏点无压痛.肾未触及,输尿管点无压痛.
叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界消失,肝区无叩痛,移动性浊音（）,双肾区无叩痛.
听诊：肠鸣音4次/分.未闻及血管杂音及振水音.
肛门直肠无肛裂.脱肛.瘘管.痔疮,直肠指检括约肌重要度正常,未发明肿物.狭小和压痛.
生殖器包皮,阴囊.睾丸.附睾.精索未见平常,无发育畸形和鞘膜积液.（女性：描写外生殖器和内生殖器）.
脊柱活动度正常,无畸形（若有描写侧凸.前凸.后凸）,无压痛及叩击痛.
四肢四肢无畸形,双下肢无水肿.无杵状指（趾）,无静脉曲张.四肢关节无畸形.红肿.压痛,关节活动自如.
神经体系腹壁反射正常,四肢肌张力正常（平常描写加强或
削弱）,四肢肌力ⅴ级.双侧肱二.三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,Hoffmann征（）,Babinski征（）Oppenhein 征（）,Kernig征（）, Brudzinski征（）.。