有氧运动治疗慢性心力衰竭

有氧运动治疗慢性心力衰竭
黄冠华1　孙刚1△　王丛1△
[关键词]　慢性心力衰竭;有氧运动;运动处方
[中图分类号]　R541.6 [文献标志码]　A [文章编号]　100121439(2008)1020726203
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包头医学院第二附属医院心内科(内蒙古包头,014030)△
审校者
通讯作者:黄冠华,E 2mail :huangguanhua_003@
慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不
全的最终结局。

近年来有氧运动疗法对慢性心力衰竭的治疗逐渐受到重视。

慢性心力衰竭的治疗模式已由原来的药物治疗发展到药物2运动治疗模式〔1,2〕。

1　有氧运动治疗慢性心力衰竭的机制1.1　有氧运动
慢性心力衰竭患者的运动耐量下降具有多种因素。

改变外周和心脏相互作用的治疗干预是一种有价值的治疗方法,有氧运动是其中的一种。

有氧运动可以使运动峰值摄氧量增加,呼吸功能和循环系统自主神经调节改善(交感神经活性下降,迷走神经活性增强),血管内皮功能以及骨骼肌生化和组织学特征得到改善。

有氧运动是指任何有节律性的运动,其运动时间较长(一般15min 或以上),运动强度在中等或中等以下负荷量(至最大心率的75%～85%)。

有氧运动过程使机体从空气中获得氧气,通过肺和血液将氧气传送到运动着的肌肉中,用来氧化碳水化合物和脂肪以产生能量,提高呼吸系统、心脏、血液、血管和骨骼肌肉的健康能力。

有氧运动的目的在于增强心肺耐力,促使呼吸、循环和肌肉新陈代谢持续增长,并使有关系统和肌肉产生适应性变化。

1.2　有氧运动治疗慢性心力衰竭的理论基础
有氧运动可以使慢性心力衰竭患者增加运动耐量,部分缓解呼吸困难、乏力、睡眠障碍、肌肉虚弱等症状,改善了N YHA 心功能分级和生活质量,减轻了症状的严重程度。

对于运动训练的效果,目前的研究着重说明如下几点〔3〕:①定期的体育锻炼能够改善血管内皮功能不全,减小外周血管阻力,增加骨骼肌血流。

通过肌力、运动时间、磷酸肌酸再合成和去除率、二磷酸腺苷浓度、细胞内p H 值、无机磷酸/磷酸肌酸比值等测定的肌肉功能得到显著改善。

②运动训练不增加左室重构,并且心肌梗死后左室功能不全的患者通过长期的运动训练,左室重构可能减轻。

③运动训练能够减轻心力衰竭患者的通气异常,减小在次极量功率下的通气量,明显改善总的通气效率,降低呼吸困难感知度。

④
运动训练减低了交感神经和肾素2血管紧张素系统〔4〕的活性。

去甲肾上腺素的过度释放、心率变异性、运动期间的心率反应等异常得到了部分纠正。

然而,目前在服用β受体阻滞剂的患者中运动训练的影响尚未得到完全评价,需要进一步研究。

⑤运动训练是提高生活质量的有效治疗方法。

当患者对劳力的耐受性增加时,他们将经受较少的乏力和呼吸困难,更加舒适地完成日常生活事务。

同时还表现为:独立性增强,慢性疾病的行为减少,压抑感减轻,并且感觉更加健康。

2　历史发展
近些年来,心力衰竭的治疗已经发生了巨大的变化,在概念上发生了根本性的转变。

从拟交感药物到β受体阻滞剂的变化就可窥斑见豹。

在这种背景下,运动和体力活动是被再次强调和修订的另一治疗领域。

20世纪80年代末期以前,对所有阶段和所有形式的心力衰竭均要求限制体力活动和卧床休息。

在疾病的急性加重期,休息因能增加肾血流、增强尿生成和药物的利尿作用而被认为是有益的。

一旦病情稳定后,仍建议患者避免运动,惟恐心功能进一步下降。

然而,长时间的休息或静止可以导致骨骼肌的萎缩、运动耐量的进一步下降、静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮和症状的加重。

过去10多年的研究拓展了人们对运动训练在左室功能不全和心力衰竭患者中作用的理解和认识。

1992年,意大利Belardinelli 等〔5〕对20例坚持有氧运动的慢性心力衰竭患者进行了8周的研究,结果提示稳定期慢性心力衰竭患者运动耐力、有氧运动能力、乳酸阈及厌氧通气阈明显增加,这种改变部分是由于乳酸聚集延迟,另一部分是由于交感神经紧张度降低,这使我们进一步发现运动不足可能诱发严重的外周循环改变,可能降低运动耐力和有氧代谢能力。

1993年,Bitter 等〔6〕采用6min 步行试验检测左室功能不全患者,得出6min 步行试验检测是慢性心力衰竭患者病残率和病死率的预测因子。

1997年,德国Meyer 等〔7〕发现了一种新的间歇训练的方法,即采用功率自行车(训练30s ,体息60s )和活动平板(训练60s ,体息60s )的间歇运动训练,对18例严重心力衰竭的患者共训练3周,患者年龄(5212士2)岁,左室射血分数为(21士1)%,训练后运动峰值摄氧量从(1212士017)ml/(kg ・min )增加到(1416士017)ml/(kg ・min )(P
・
627・J Clin Cardiol (China ),Oct 2008,Vol 24,No 10
<0101)。

Belardinelli等〔8〕与Curnier等〔9〕学者先后研究中等强度有氧运动训练对慢性心力衰竭患者的生活质量和临床效果的影响,认为运动能力的增加与患者生存质量的改善是平行的。

2002年, Swain等〔10〕对28例心脏病患者的研究表明心脏疾病患者没有有氧训练的阈强度。

同时,朱杰等〔11〕对48例慢性心力衰竭患者进行心率控制下的有氧运动6个月,并与无运动锻炼的对照组比较其运动耐力及心功能的变化。

结果显示:疗程结束后患者的血压、心率有不同程度下降,运动耐力明显提高,左心功能指数明显改善,有氧运动作为一种中等强度的运动可提高慢性心力衰竭患者的心功能。

3　安全性
所有已公布的心力衰竭运动训练研究的对象是稳定的慢性心力衰竭患者。

迄今没有试验对不稳定心力衰竭患者进行运动训练评价,也没有运动试验研究N YHA心功能Ⅳ级的患者。

运动训练的方案应该根据运动试验的结果进行制定。

运动试验能够对患者进行功能和治疗评价,对预后进行分层。

运动试验应该在临床条件持续稳定至少2周以上的患者身上进行。

目前,主要的运动试验有改良的Naughton方案、斜坡方法(活动平板或踏车)和6min步行试验。

所选的方案应该个体化并具有足够的挑战性,持续足够的时间以在8～12min 内达到目标终点。

对运动训练必须坚持不懈地监测。

当观察到血压的急剧下降、心绞痛的发作、明显的呼吸困难和乏力、和(或)运动诱发的心律失常时,应该终止训练。

运动训练治疗心力衰竭的相对禁忌证有:在过去的1～3d内体重增加〔3〕。

4　有氧运动处方
心力衰竭患者的任何运动训练建议均应该建立在患者独特的病理学、个体对运动的反应(包括心率、血压、症状、感知用力等)、以及心肺运动试验期间所获得的测试结果的基础上。

提出运动训练建议时,还应考虑到患者的个人情况〔12〕,包括当前的用药、危险因素、行为特征、个人目标和运动偏好等。

根据慢性心力衰竭时中心、外周和代谢的变化,运用有氧运动,既要给予骨骼肌充分的运动刺激,又不明显增加心血管系统的负担。

欧洲心脏病学会提出〔3〕:应推荐院内训练计划,尤其是在初始阶段。

监控应该包括:肺和心脏的听诊,体重的测量,外周水肿,心率、血压和节律的监测。

4.1　运动方式
目前国内外认可的主要是2种:①踏车训练:允许在很低的工作负荷下进行,具有精确的工作负荷可重复性,并可持续监测心率、节律和血压。

另外证明踏车极适合间歇性的训练方法。

对慢性心力衰竭患者来说,踏车训练可以作为最有利的有氧运动形式,尤其适合推荐给那些运动耐量严重下降、有严重心律失常病史、经常需要改变利尿剂的患者,以及那些因种种限制(肥胖、矫形、神经系统疾病、高龄等)而不适合其他运动形式的患者。

②行走:行走的大范围工作量为多种不同运动耐量的患者提供了一个广阔的选择。

4.2　间歇性训练
间歇性训练运动时的功率明显高于持续性训练,但与后者相比并不增加左心室的负荷,而允许对外周骨骼肌更强的刺激。

间歇性训练方法可在活动平板上实现。

在工作时相,行走速度调整到间歇性踏车训练时患者可以耐受的心率。

在恢复时相,行走速度应尽可能地减慢。

间歇性训练在高强度的运动刺激下不明显增加心率。

4.3　运动强度
合适的运动强度是制定和执行心脏病运动处方的关键〔13〕,运动峰值摄氧量的40%～80%被普遍认可。

但对初始运动耐量低的患者,临床发现低运动强度对其有较好的反应,且运动训练的强度和持续时间密切相关,较低的强度可用较长的运动时间或者较高的频率部分地加以补偿。

4.4　运动时间和频率
对于个体患者,持续时间和频率取决于他在基线时的临床状态。

训练的进度必须根据基线功能耐量、临床状态、个人对运动计划的适应性、可能的继发性疾病和(生物学)年龄等实行个体化。

在慢性心力衰竭患者的训练研究中〔3〕,在运动的持续时间和频度上有很大的差异,从每周3～7次、每次10～60min。

根据运动处方的一般原则,功能耐量<3M ETS(相当于25～40W)的慢性心力衰竭患者似乎可从每天少量(每次5～10min)多次的运动中获益;对于功能耐量为3～5M ETS(相当于40～80W)的患者,每天2～3次,每次15min 的运动似乎是恰当的;在功能耐量>5M ETS的患者,推荐每周3～5次,每次20～30min的运动处方。

5　结论和展望
有氧运动可以增加稳定慢性心力衰竭患者的运动耐量,改善外周血管、肌肉和代谢功能。

然而,在有选择的人群(老年人、女性、有心绞痛等)中,应该更全面地评价药物学治疗(尤其是β受体阻滞剂〔14～18〕)与运动训练和训练效果之间可能的相互作用;理想的训练方法和运动强度;最恰当的运动治疗形式;体力活动在更晚期心力衰竭患者中的运用和作用。

另外,训练效果是否能得到长期保持,专科门诊以外的医疗条件下运动训练是否可行。

特别是,在心力衰竭患者中,缺乏大型临床试验来评价有氧运动对病残率和病死率的作用。

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(收稿日期:2007211223)
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《临床心血管病杂志》编辑部
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827・J Clin Cardiol (China ),Oct 2008,Vol 24,No 10。