口腔拔牙知情同意书范本

拔牙知情同意书
尊敬的顾客：
我们将竭尽全力给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关拔牙术注意事项告知您：
一、拔牙是口腔颌面外科最常用的手术，一般拔牙创口在1-2天内会被凝固的血块充填满，在拔牙后第二天可进普食，1-3个月拔牙窝将会完全愈合，此时应进行镶牙治疗（智齿除外）。

二、在拔牙过程中，医生需要综合分析顾客的身体状况，以便决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

请顾客认真填写以下事项。

如有以下情况请主动告知医生；若因顾客隐瞒病史，造成不良后果，由顾客自行负责。

1、既往有无拔牙史（有口无口）；
2，颌面部整形史（有口无口）；
2、有无药物过敏史（有口无口）手术史（有口无口）；
3、有无血液病（贫血轻□重□；白血病□；血友病□；血小板减少症□；
甲/乙肝口) 均未知口均无口
4、有无全身系统性疾病；如心脏病口；高血压口；糖尿病口；甲亢口；
肾脏疾病口；均无口
5、有无口腔恶性肿瘤及放疗史（有口无口）
6、女性是否处于月经期口；妊娠期口；备孕期口；哺乳期口均无口；
7、术前是否空腹（是口否口）；
8、是否处于全身或局部感染急性炎症期（是口否口）；
9、精神系统疾病(如抑郁症）或长期服用某药物（有口无口）药名；
拔牙知情同意书
三、拔牙是一种手术，但由于现代科学技术的限制，在拔牙过程中、因顾客个体差异，局部解剖结构异常等原因，术中可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者（或患者委托代理人）、家属告知如下：
1.拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、麻醉药物过敏；拔牙后可能出现局部出血、肿胀、咽喉疼痛、感染（间隙感染、干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头昏、发烧、头疼等。

2.拔牙过程中因局部炎症范围大有可能麻醉效果不佳，会出现疼痛；因特殊解剖形态或病理状态等个体差异、（如骨粘连、弯根等）导致牙根折断，需要扩大创面增隙后才能拔除；若牙根无病变炎症，可以保留极小的断根(2mm以内)不必勉强取出，随访观察即可。

3. 拔牙过程中因牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（如骨粘连等）导致上下牙槽骨骨折、颞颌关节脱位等。

上颌牙因临近上颌窦，拔除时可能会出现牙根进入上颌窦或黏膜受损导致鼻塞或鼻腔渗血等；下颌牙因临近或紧贴下颌神经，牙拔除时可能会出现下牙槽神经、颊舌神经损伤出现下嘴唇麻木；舌及口底等软组织受损可能发生皮下气肿、血肿、淤青等；若牙根进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术方案去除。

4.若有慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、血液病史）或有心理和精神疾
病等病史的，应如实告诉医生，以便医生权衡手术的安全性，否则后果自负！
既往史：血压：∕ mmHg 空腹血糖：经医生检查，根据我的病情已确诊我的患牙应予拔除。

同时，医生已向我详细说明了有关拔牙治疗的各种注意事项：如麻药过敏、牙折，出血、感染、水肿、疼痛等。

经本人慎重考虑，我完全接受医生的治疗方案，理解上述医疗风险，并知情同意手术。

如果隐瞒病史导致治疗中出现意外不属于院方责任。

如出现上述情况，我给予理解并积极配合医生处理。

拔牙位置：
受委托人／法定监护人签字：
顾客（家属）签字：医生签字：
年月日年月日。