定向钻顶管穿越工程工作许可证制度
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是否
14
其他补充措施
危害辨识：
工作许可证审批
审批人职务
审批时间
签名
工程部经理
风险管理部经理
/有关部门
工程副总
现场安全措施确认，作业条件审核
施工单位项目负责人：
年月日
监理单位专业监理工程师：
年月日
建设单位项目负责人：
年月日
作业完成
现场清理完毕。
施工单位项目负责人：
年月日
施工现场检查验收：
专业监理工程师：
是否不适用
2
施工方案已经编写，方案细致准确，并且经过相关人员审批
是否
3
施工平面图、断面图已经备齐
是否
4
施工许可证已办妥
是否不适用
5
已经与作业区域相关部门、人员沟通，交底，并书面告知没
有参与交底及会签的其他管线权属单位。
是否不适用
6
已经取得作业区域内地下管线及附属障碍物的相关资料（管
线口径、埋深、位置等数据信息）
定向钻/顶管穿越工程工作许可证
5.1.一般穿越工程许可证：
一般穿越工程许可证编号：
建设单位
申请人
工程名称
作业地点
计划工作时间
年
月
日
至
年
月
日
施工单位
施工单位
项目负责人
工程目的：
作业前安全措施核查
序号
主要风险控制措施
确认风险控制措施符合要求
建设单位项目负责人：
（签字）
1
已完成地质勘探，地勘报告、断面图已齐备
是
否
不适用
7
已经完成地下管线探查
是
否
不适用
8
施工单位已绘制穿越其他管线的平面图、横断面示意图
是
否
不适用
9
对施工条件、方案做了风险评估
是否不适用
10
施工场地的布置对道路交通的影响已进行评估并采取措施
是否不适用
11
施工现场围护及警示符合要求
符合要求不适用
12
冒浆、坍塌、卡管等预防措施合理
合理不合理
13
现场作业条件已经准备充分
建设单位项目负责人：
年月日
年月日
5.2.大型穿越工程许可证：
大型穿越工程许可证编号：
建设单位
申请人
工程名称
作业地点
计划工作时间
年
月
日
至
年
月
日
施工单位
施工单位
项目负责人
工程目的：
作业前安全措施核查
序号
主要风险控制措施
确认风险控制措施符合要求
建设单位项目负责人：
（签字）
1
已完成地质勘探，地勘报告、截面图已齐备
现场作业条件已经准备充分
是否
14
其他补充措施
危害辨识：
工作许可证审批
审批人职务
审批时间
签名
工程部经理
风险管理部经理/有关
部门
工程副总
总经理
区域/集团工程部
是
否
不适用
2
施工方案已经编写，方案细致准确，并且经过相关人员审批
是
否
3
施工平面图、断面图已经备齐
是
否
4
施工许可证已办妥
是
否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不适用
5
已经与作业区域相关部门、人员沟通，交底，并书面告知没
有参与交底及会签的其他管线权属单位。
是
否
不适用
6
已经取得作业区域内地下管线及附属障碍物的相关资料（管
线口径、埋深、位置等数据信息）
是否不适用
7
已经完成地下管线探查
是否
8
施工单位已绘制穿越其他管线的平面图、横断面示意图
是否不适用
9
对施工条件、方案做了风险评估、专家论证
是否不适用
10
施工场地的布置对道路交通的影响已进行评估并采取措施
是否不适用
11
施工现场围护及警示符合要求
符合要求不适用
12
冒浆、坍塌、卡管等预防措施合理
合理不合理
13
14
其他补充措施
危害辨识：
工作许可证审批
审批人职务
审批时间
签名
工程部经理
风险管理部经理
/有关部门
工程副总
现场安全措施确认，作业条件审核
施工单位项目负责人：
年月日
监理单位专业监理工程师：
年月日
建设单位项目负责人：
年月日
作业完成
现场清理完毕。
施工单位项目负责人：
年月日
施工现场检查验收：
专业监理工程师：
是否不适用
2
施工方案已经编写，方案细致准确，并且经过相关人员审批
是否
3
施工平面图、断面图已经备齐
是否
4
施工许可证已办妥
是否不适用
5
已经与作业区域相关部门、人员沟通，交底，并书面告知没
有参与交底及会签的其他管线权属单位。
是否不适用
6
已经取得作业区域内地下管线及附属障碍物的相关资料（管
线口径、埋深、位置等数据信息）
定向钻/顶管穿越工程工作许可证
5.1.一般穿越工程许可证：
一般穿越工程许可证编号：
建设单位
申请人
工程名称
作业地点
计划工作时间
年
月
日
至
年
月
日
施工单位
施工单位
项目负责人
工程目的：
作业前安全措施核查
序号
主要风险控制措施
确认风险控制措施符合要求
建设单位项目负责人：
（签字）
1
已完成地质勘探，地勘报告、断面图已齐备
是
否
不适用
7
已经完成地下管线探查
是
否
不适用
8
施工单位已绘制穿越其他管线的平面图、横断面示意图
是
否
不适用
9
对施工条件、方案做了风险评估
是否不适用
10
施工场地的布置对道路交通的影响已进行评估并采取措施
是否不适用
11
施工现场围护及警示符合要求
符合要求不适用
12
冒浆、坍塌、卡管等预防措施合理
合理不合理
13
现场作业条件已经准备充分
建设单位项目负责人：
年月日
年月日
5.2.大型穿越工程许可证：
大型穿越工程许可证编号：
建设单位
申请人
工程名称
作业地点
计划工作时间
年
月
日
至
年
月
日
施工单位
施工单位
项目负责人
工程目的：
作业前安全措施核查
序号
主要风险控制措施
确认风险控制措施符合要求
建设单位项目负责人：
（签字）
1
已完成地质勘探，地勘报告、截面图已齐备
现场作业条件已经准备充分
是否
14
其他补充措施
危害辨识：
工作许可证审批
审批人职务
审批时间
签名
工程部经理
风险管理部经理/有关
部门
工程副总
总经理
区域/集团工程部
是
否
不适用
2
施工方案已经编写，方案细致准确，并且经过相关人员审批
是
否
3
施工平面图、断面图已经备齐
是
否
4
施工许可证已办妥
是
否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不适用
5
已经与作业区域相关部门、人员沟通，交底，并书面告知没
有参与交底及会签的其他管线权属单位。
是
否
不适用
6
已经取得作业区域内地下管线及附属障碍物的相关资料（管
线口径、埋深、位置等数据信息）
是否不适用
7
已经完成地下管线探查
是否
8
施工单位已绘制穿越其他管线的平面图、横断面示意图
是否不适用
9
对施工条件、方案做了风险评估、专家论证
是否不适用
10
施工场地的布置对道路交通的影响已进行评估并采取措施
是否不适用
11
施工现场围护及警示符合要求
符合要求不适用
12
冒浆、坍塌、卡管等预防措施合理
合理不合理
13