腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的疗效观察
目的探讨腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效。

方法回顾性分析我院2002年5月至2008年1月45例SAP患者,其中行腹腔灌洗治疗23例,采用双导管置入腹腔灌洗治疗,与同期未行腹腔灌洗的22例进行对比观察,比较两组间的疗效。

结果腹腔灌洗组的腹痛、腹胀缓解时间、住院时间较未灌洗组明显缩短(P＜0.01)。

APACHEⅡ评分较未灌洗组明显改善(P＜0.05)。

腹腔灌洗组急性肾衰、ARDS、休克、感染的总发生率显著低于未灌洗组(P＜0.05)。

腹腔未灌注组病死率(27.3%)显著高于腹腔灌注组(P＜0.01)。

结论及时行腹腔灌洗是提高SAP 治疗效果,减少并发症发生率,降低死亡率的有效措施。

重症急性胰腺炎(SAP)是一种伴有全身炎症反应综合征(SIRS)的急腹症,发病急骤,并发症多,死亡率高。

20世纪80年代其死亡率为50%以上,虽经20多年的理论研究与临床实践,治疗方法不断提高,死亡率仍达20%~30%[1,2]。

因此,早期诊断并选择合理的治疗方法,对改善预后有重要意义。

本文回顾性总结了我院自2002年5月至2008年1月收治的SAP患者45例,其中行腹腔灌洗治疗23例,取得了满意的临床效果,现分析报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组45例患者中,男27例,女18例,年龄21~65岁,平均(55±
2.9)岁,均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的SAP诊断标准[3]。

病因:胆源性22例,酒精性16例,暴饮暴食5例,原因不明2例。

45例患者中行腹腔灌洗治疗23例做为治疗组,余22例设为对照组,两组在性别、年龄、发病诱因、腹部症状、疾病严重度评分等方面差异无统计学意义。

两组患者于入院后行腹部B 超、CT检查均有腹腔渗液,均行腹穿抽出血性液体,腹水淀粉酶均在1500 u/L以上(somogyi法),均高于血淀粉酶。

1.2 治疗方法两组均予禁食、胃肠减压、抑酸、应用抗生素及生长抑素、维持水电平衡、营养支持等治疗,治疗组在入院后24 h内行腹腔灌洗治疗。

具体做法:局部麻醉,选择平脐腹部正中线旁2 cm的左侧或右侧经腹直肌切一长约5 cm切口,切口腹膜上下缘分别做一荷包缝合,荷包中心切开腹膜后各置入一根带有侧孔的腹透管,上腹透管置入右肝肾隐窝,下腹透管置于直肠膀胱窝,收紧腹膜荷包以固定腹透管和防止腹水渗漏。

两根引流管分别接引流袋。

灌洗液可用温生理盐水或常规腹透液,我们应用1.5%葡萄糖腹膜透洗液,在1 h中,前15 min患者平卧位,灌入500~1000 ml,中间30 min夹闭灌洗管,后15 min患者取半卧位,开放流出管将灌洗液排出,如此反复进行。

患者可左右变换体位,第一天灌洗总量10 000~20 000 ml。

以后根据患者腹痛、腹胀程度、腹水颜色、淀粉酶等来调整灌洗液的量、灌洗速度及灌洗天数,一般5~7 d。

本组23例患者灌洗天数最短3 d,最长
7 d,平均4.6 d。

终止灌洗的指征:①腹部症状体征消失;②灌出液颜色变成淡黄色;
③灌出液淀粉酶、常规等检查结果恢复正常。

1.3 观察指标观察两组患者治疗后腹痛、腹胀缓解的时间、血淀粉酶恢复正常的时间、住院天数、APACHEⅡ评分改善时间、并发症发生情况。

1.4 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析,计数资料用均数±标准差表示(x±s)。

组间差异用t检验。

P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果
2.1 两组患者在治疗中无中转手术者。

治疗组无死亡病例,对照组死亡6例,死因为ARDS合并MODS 2例,胰腺周围脓肿并感染性休克和弥散性血管内凝血(DIC)2例,急性肾功能不全并MODS和DIC 2例。

在死亡率方面,腹腔未灌注组病死率为27.3%,显著高于腹腔灌注组(P＜0.01)。

2.2 两组患者治疗后症状缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、APACHEⅡ评分改善时间及住院时间见表1。

2.3 两组患者治疗后并发症发生情况见表2。

3 讨论
SAP可出现全身炎症反应综合征(SIRS),若不及时有效治疗,可引发多器官功能障碍综合征(MODS)及至器官衰竭而死亡,故早期治疗十分重要。

大量的研究显示在急性胰腺炎发病的早期即存在炎性细胞因子过度释放和过度的全身炎症反应,并成为急性胰腺炎病情加重的关键因素[4],单核巨噬细胞释放TNFα、IL-1和IL-6等细胞因子刺激粒细胞的活化及吞噬细胞的功能激活,释放活性自由基,以及蛋白水解酶,加重胰腺及远隔脏器的损伤[5]。

胰腺炎的相关性腹水中含有多种细胞因子和炎性介质,如TNFα、PAF、缓激肽、前列腺素等有害物质,这些物质可通过腹膜吸收或淋巴进入循环系统,可直接损害组织或激活细胞因子级联反应而造成一系列的病理损害,并能使血管通透性增加,导致低血容量和休克,因此消除或削弱炎症介质活化酶的作用有助于控制SAP的发展。

SAP患者早期死亡的主要原因是由于胰液中含酶毒物对胰腺及周围组织的
自身消化作用,引起腹膜和腹腔脏器炎症,大量炎性渗出和血管扩张导致血容量减低、血液浓缩、休克和急性肾功能不全,同时含酶毒物大量吸收入血,可诱发SIRS,从而引起肺血管损伤、ARDS、心肌损伤和缺血、胰性脑病及MODS等一系列严重的并发症[6,7]。

腹腔灌洗引流能将腹腔内的大量胰酶、细胞因子、炎症介质及坏死组织稀释并引出体外,稀释或减少腹腔液体中含酶毒物浓度,减轻胰腺及其周围组织的自我消化,减少腹膜对这些毒素的吸收,减轻胰酶和毒素对全身器官和组织的损害[8-10]。

同时由于SAP常存在腹腔内高压,由此常加重其他脏器功能的损伤,腹腔灌洗亦起到降低腹内高压的作用。

故腹腔灌洗可直接影响患者的预后。

腹腔灌洗的时机一般于发病后72 h内进行,若发病后经系统的重症监护治疗后,病情仍发展迅速,或腹腔内压进行性升高,腹膜刺激征持续不缓解或继续加重,范围逐渐扩大者宜尽快行腹腔灌洗治疗[11,12]。

本组结果表明,SAP患者经早期腹腔灌洗并结合其他内科综合治疗后,腹腔灌洗组腹部症状缓解时间(15.71±6.42)h较对照组(76.32 ±6.04)h明显缩短(P＜0.01),血淀粉酶恢复正常时间(4.1 ± 0.4)d较对照组(6.2 ± 3.4)明显缩短(P＜0.05),治疗5 d后疾病严重度评分治疗组(1.8 ± 0.9)较对照组(3.6 ± 1.5)明显改善(P＜0.05)、平均住院时间治疗组(32 ± 4.2)d较对照组(48 ± 3.6)d明显缩短(P＜0.01)。

在并发症方面,腹腔灌洗组发生ARDS、休克、急性肾衰、假性囊肿、感染情况较对照组明显减少。

在死亡率方面,腹腔灌洗组无死亡病例,对照组死亡6例,病死率为27.3%,显著高于腹腔灌注组(P＜0.01)。

因此,腹腔灌洗能有效地缓解病情,减少严重并发症的发生,改善患者的预后,是SAP的一种有效的治疗方法。

参考文献
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