妊娠合并肠梗阻的临床诊疗进展
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中国微创外科杂志 ２０１９年 ８月第 １９卷第 ８期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．８
妊娠合并肠梗阻的临床诊疗进展
· ７１９··文献综述·来自李锐锐 综述 蔺 莉 审校
（北 京 大 学 国 际 医 院 妇 产 科 ，北 京 １０２２０６） 文 献 标 识 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０１９）０８－０７１９－０４
献 报 ［２～９］ 道 １０例 ＬＲＹＧＢ术 后 妊 娠 期 肠 套 叠，分 别 于 ＬＲＹＧＢ术后 ２～９年 出 现，且 随 孕 周 增 加 发 生 率 增高（孕早期 ２例，孕中 期 ３例，孕 晚 期 ５例），主 要 表现为胃空肠吻合口周围肠蠕动节律异常产生逆行 小 肠 套 叠 ，可 能 与 体 重 快 速 下 降 及 肠 系 膜 变 薄 有 关 。
２ 影 像 学 检 查
影像学检查是明确妊娠期肠梗阻诊断的重要方
基金项目：首都卫生发展科研专项基金（２０１６－１－１１１３） 通讯作者，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｌｉ４８８＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ
· ７２０·
中国微创外科杂志 ２０１９年 ８月第 １９卷第 ８期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．８
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０１９．０８．０１３
肠梗阻为妊娠期少见外科合并症。妊娠期特有 的生理变化及对胎 儿 辐 射 暴 露 安 全 性 的 担 忧，容 易 导致诊断及治疗延迟。早期诊断和及时手术是减少 并 发 症 、改 善 母 婴 预 后 的 关 键 。 近 年 来 ，妊 娠 期 肠 梗 阻的诊断及手术治 疗 方 法 发 生 了 很 大 变 化，本 文 对 妊娠期肠梗阻的临 床 特 点、微 创 诊 疗 及 产 科 处 理 等 方面的进展进行综述。
１ 临 床 特 点
肠梗 阻 根 据 病 因 可 分 为 机 械 性、动 力 性 和 血 运 性三类。动力及血运性肠梗阻主要由穿孔性腹膜炎 及 肠 系 膜 血 管 血 栓 引 起 ，临 床 较 为 罕 见 ，妊 娠 期 肠 梗 阻多 为 机 械 性。 Ｐｅｒｄｕｅ等 报 ［１］ 道 ６６例 妊 娠 期 机 械 性肠 梗 阻，常 见 病 因 包 括 肠 粘 连 （５８％）、肠 扭 转 （２４％）和 肠 套 叠 （５％），其 他 包 括 疝 （３％）、肿 瘤 （１％）、急 性 阑 尾 炎 （１％）及 特 发 性 肠 梗 阻 （８％）； ７７％的肠粘连致 肠 梗 阻 患 者 有 盆 腹 腔 手 术 史，且 随 孕周增 加 粘 连 性 肠 梗 阻 发 生 率 逐 渐 增 高 （孕 早 期 ２６％，孕中期 ３３％，孕晚 期 ４６％，产褥期 １８％），可 能 原 因 为 粘 连 肠 段 受 增 大 子 宫 推 移 ，使 肠 曲 成 角 、扭 转从而形成逐渐加重的肠梗阻。肠扭转在妊娠期比 非 妊 娠 期 更 常 见 ，主 要 发 生 于 乙 状 结 肠 ，因 其 冗 长 且 有狭窄的肠系膜附 着，孕 期 子 宫 体 积 快 速 变 化 可 使 肠襻急剧移 位 而 发 生 肠 扭 转。 妊 娠 期 肠 套 叠 ８０％ 以 上 病 例 由 肠 内 病 理 诱 发 点 导 致 ，如 息 肉 、肿 瘤 或 既 往 肠 道 手 术 ，该 诱 发 点 被 正 常 蠕 动 牵 引 向 前 ，使 受 累 肠段（肠套叠套入部）嵌套 或脱垂 进入另 一肠 段 （肠 套叠 鞘 部 ），从 而 发 生 肠 套 叠。 腹 腔 镜 胃 旁 路 术 （ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＲｏｕｘｅｎＹｇａｓｔｒｉｃｂｙｐａｓｓ，ＬＲＹＧＢ）是 育 龄期肥胖症患者常 用 的 减 重 手 术 方 法 之 一，术 后 体 重迅速下降，排卵 恢 复，使 生 育 能 力 得 到 提 高，但 也 给妊娠期带 来特 殊 并发 症，２００７～２０１９年 共 ８篇文
妊娠 期 肠 梗 阻 的 临 床 表 现 与 非 妊 娠 期 相 似，典 型表现有腹部绞 痛、恶 心 呕 吐 及 不 排 便。 腹 部 查 体 可见肠型及肠蠕动 波；听 诊 肠 鸣 音 亢 进 与 阵 发 性 腹 痛一致，随着肠腔 进 行 性 扩 张，肠 鸣 音 减 弱；叩 诊 呈 鼓 音 ；触 诊 有 腹 部 压 痛 ，严 重 者 可 有 反 跳 痛 和 腹 肌 紧 张。Ｐｅｒｄｕｅ等 报 ［１］ 道 ６６例妊娠期肠梗阻，９８％的患 者有腹痛，８２％有恶心呕 吐；查 体 ７１％ 有 腹 部 压 痛， ５５％有异常肠鸣音；２３％（１５例）由于肠 缺血和坏 死 需要肠切除。需要 注 意 的 是，由 于 妊 娠 期 子 宫 增 大 使 肠 襻 移 位 ，常 使 疼 痛 难 以 定 位 ；当 腹 部 绞 痛 进 展 为 更加局灶性、持 续 性 的 疼 痛，可 能 提 示 肠 绞 窄 的 发 生，此时可出现发 热、心 动 过 速 及 血 压 下 降 等 体 征， 呕吐物、胃肠减压 引 流 液 可 含 血 液，亦 可 有 便 血，查 体可出现腹膜刺 激 征。 常 规 实 验 室 检 查 （包 括 血 常 规、肝 肾 功 能、电 解 质 ）对 肠 梗 阻 诊 断 无 特 异 性，临 床 意 义 在 于 评 估 有 无 低 血 容 量 、白 细 胞 增 多 、电 解 质 紊乱、酸碱失衡 及 其 严 重 程 度。 妊 娠 期 间 白 细 胞 计 数的 正 常 范 围 增 至 （１０～１４）×１０９／Ｌ，部 分 患 者 可 出现白细胞升高，Ｃｈａｎｇ等 报 ［１０］ 道 ４例 妊 娠 期 肠 梗 阻，其中 ３例病因 为 肠 粘 连，白 细 胞 计 数 为 （１４．５～ １８．９）×１０９／Ｌ，另 １例因肠扭转发生肠绞窄，白细 胞 计数在 １５小 时 内 由 １４．２×１０９／Ｌ上 升 至 ２０．２× １０９／Ｌ。
法，但需尽 量 同 时 满 足 胎 儿 安 全 和 病 情 准 确 评 估。 根据 ２０１７年 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 妊 娠 期 影 像 学 诊 断指南 ［１１］，超声及 ＭＲＩ无 电 离 辐 射 风 险，可 在 孕 期 安全应用；Ｘ线 检 查 的 辐 射 暴 露 剂 量 远 低 于 胎 儿 致 畸剂量（５０ｍＧｙ），如果是超声或 ＭＲＩ的必要补充诊 断，不应被拒绝 用 于 妊 娠 期 女 性。 超 声 检 查 操 作 便 捷，可重 复，Ｇｏｔｔｌｉｅｂ等 的 ［１２］ ｍｅｔａ分 析 纳 入 １１项 研 究（共 １１７８例），结果显示超声诊断肠梗阻的敏感性 和 特 异 性 分 别 高 达 ９２．４％ （９５％ ＣＩ：８９．０％ ～ ９４７％）和 ９６．６％（９５％ ＣＩ：８８．４％ ～９９．１％）。 超 声诊断不明 确 时，首 选 ＭＲＩ检 查，其 软 组 织 分 辨 率 高 ，肠 梗 阻 近 端 积 液 积 粪 与 肠 壁 的 信 号 对 比 明 显 ，从 而 对 肠 梗 阻 部 位、严 重 程 度、潜 在 病 因 进 行 确 诊， ＭＲＩ诊断肠梗 阻 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 ９５％ 和 １００％ 。 ［１３］ Ｗｅｂｓｔｅｒ等 的 ［１４］ 回 顾 性 研 究 纳 入 ４６例 妊娠期肠梗 阻，１１％ （５／４６）的 患 者 通 过 ＭＲＩ确 诊， 除 １例病因为 肠 扭 转 外，其 余 ４例 均 为 肠 粘 连。 在 超声无法明确诊断，短时间内又 无 法 进 行 ＭＲＩ检 查 时，可考虑腹部 Ｘ线平 片 （单 次 放 射 剂 量 ０．１～３．０ ｍＧｙ）进行早期诊断筛查，此时尽早明确 诊 断给孕 妇 带来的 利 益 大 于 辐 射 对 胎 儿 的 风 险。 在 Ｔｈｏｍｐｓｏｎ 等 的 ［１５］ 回 顾 性 研 究 纳 入 ９０例 可 疑 小 肠 梗 阻 者，Ｘ 线平片诊断 肠 梗 阻 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 ８２％ 和 ８３％，但 Ｘ线平 片 对 腹 部 解 剖 结 构 显 示 不 佳，无 法提供区分肠梗阻各种病因的有效信息。需要注意 的是，孕 ８～１５周为胎儿神经元快速增殖及迁 移期， 此时辐射暴露对 中 枢 神 经 系 统 影 响 最 大，＞６０ｍＧｙ 的放射剂量可造成 重 度 智 力 障 碍，所 以 此 阶 段 选 择 Ｘ线检查应慎重 。 ［１１］
妊娠合并肠梗阻的临床诊疗进展
· ７１９··文献综述·来自李锐锐 综述 蔺 莉 审校
（北 京 大 学 国 际 医 院 妇 产 科 ，北 京 １０２２０６） 文 献 标 识 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０１９）０８－０７１９－０４
献 报 ［２～９］ 道 １０例 ＬＲＹＧＢ术 后 妊 娠 期 肠 套 叠，分 别 于 ＬＲＹＧＢ术后 ２～９年 出 现，且 随 孕 周 增 加 发 生 率 增高（孕早期 ２例，孕中 期 ３例，孕 晚 期 ５例），主 要 表现为胃空肠吻合口周围肠蠕动节律异常产生逆行 小 肠 套 叠 ，可 能 与 体 重 快 速 下 降 及 肠 系 膜 变 薄 有 关 。
２ 影 像 学 检 查
影像学检查是明确妊娠期肠梗阻诊断的重要方
基金项目：首都卫生发展科研专项基金（２０１６－１－１１１３） 通讯作者，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｌｉ４８８＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ
· ７２０·
中国微创外科杂志 ２０１９年 ８月第 １９卷第 ８期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．８
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０１９．０８．０１３
肠梗阻为妊娠期少见外科合并症。妊娠期特有 的生理变化及对胎 儿 辐 射 暴 露 安 全 性 的 担 忧，容 易 导致诊断及治疗延迟。早期诊断和及时手术是减少 并 发 症 、改 善 母 婴 预 后 的 关 键 。 近 年 来 ，妊 娠 期 肠 梗 阻的诊断及手术治 疗 方 法 发 生 了 很 大 变 化，本 文 对 妊娠期肠梗阻的临 床 特 点、微 创 诊 疗 及 产 科 处 理 等 方面的进展进行综述。
１ 临 床 特 点
肠梗 阻 根 据 病 因 可 分 为 机 械 性、动 力 性 和 血 运 性三类。动力及血运性肠梗阻主要由穿孔性腹膜炎 及 肠 系 膜 血 管 血 栓 引 起 ，临 床 较 为 罕 见 ，妊 娠 期 肠 梗 阻多 为 机 械 性。 Ｐｅｒｄｕｅ等 报 ［１］ 道 ６６例 妊 娠 期 机 械 性肠 梗 阻，常 见 病 因 包 括 肠 粘 连 （５８％）、肠 扭 转 （２４％）和 肠 套 叠 （５％），其 他 包 括 疝 （３％）、肿 瘤 （１％）、急 性 阑 尾 炎 （１％）及 特 发 性 肠 梗 阻 （８％）； ７７％的肠粘连致 肠 梗 阻 患 者 有 盆 腹 腔 手 术 史，且 随 孕周增 加 粘 连 性 肠 梗 阻 发 生 率 逐 渐 增 高 （孕 早 期 ２６％，孕中期 ３３％，孕晚 期 ４６％，产褥期 １８％），可 能 原 因 为 粘 连 肠 段 受 增 大 子 宫 推 移 ，使 肠 曲 成 角 、扭 转从而形成逐渐加重的肠梗阻。肠扭转在妊娠期比 非 妊 娠 期 更 常 见 ，主 要 发 生 于 乙 状 结 肠 ，因 其 冗 长 且 有狭窄的肠系膜附 着，孕 期 子 宫 体 积 快 速 变 化 可 使 肠襻急剧移 位 而 发 生 肠 扭 转。 妊 娠 期 肠 套 叠 ８０％ 以 上 病 例 由 肠 内 病 理 诱 发 点 导 致 ，如 息 肉 、肿 瘤 或 既 往 肠 道 手 术 ，该 诱 发 点 被 正 常 蠕 动 牵 引 向 前 ，使 受 累 肠段（肠套叠套入部）嵌套 或脱垂 进入另 一肠 段 （肠 套叠 鞘 部 ），从 而 发 生 肠 套 叠。 腹 腔 镜 胃 旁 路 术 （ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＲｏｕｘｅｎＹｇａｓｔｒｉｃｂｙｐａｓｓ，ＬＲＹＧＢ）是 育 龄期肥胖症患者常 用 的 减 重 手 术 方 法 之 一，术 后 体 重迅速下降，排卵 恢 复，使 生 育 能 力 得 到 提 高，但 也 给妊娠期带 来特 殊 并发 症，２００７～２０１９年 共 ８篇文
妊娠 期 肠 梗 阻 的 临 床 表 现 与 非 妊 娠 期 相 似，典 型表现有腹部绞 痛、恶 心 呕 吐 及 不 排 便。 腹 部 查 体 可见肠型及肠蠕动 波；听 诊 肠 鸣 音 亢 进 与 阵 发 性 腹 痛一致，随着肠腔 进 行 性 扩 张，肠 鸣 音 减 弱；叩 诊 呈 鼓 音 ；触 诊 有 腹 部 压 痛 ，严 重 者 可 有 反 跳 痛 和 腹 肌 紧 张。Ｐｅｒｄｕｅ等 报 ［１］ 道 ６６例妊娠期肠梗阻，９８％的患 者有腹痛，８２％有恶心呕 吐；查 体 ７１％ 有 腹 部 压 痛， ５５％有异常肠鸣音；２３％（１５例）由于肠 缺血和坏 死 需要肠切除。需要 注 意 的 是，由 于 妊 娠 期 子 宫 增 大 使 肠 襻 移 位 ，常 使 疼 痛 难 以 定 位 ；当 腹 部 绞 痛 进 展 为 更加局灶性、持 续 性 的 疼 痛，可 能 提 示 肠 绞 窄 的 发 生，此时可出现发 热、心 动 过 速 及 血 压 下 降 等 体 征， 呕吐物、胃肠减压 引 流 液 可 含 血 液，亦 可 有 便 血，查 体可出现腹膜刺 激 征。 常 规 实 验 室 检 查 （包 括 血 常 规、肝 肾 功 能、电 解 质 ）对 肠 梗 阻 诊 断 无 特 异 性，临 床 意 义 在 于 评 估 有 无 低 血 容 量 、白 细 胞 增 多 、电 解 质 紊乱、酸碱失衡 及 其 严 重 程 度。 妊 娠 期 间 白 细 胞 计 数的 正 常 范 围 增 至 （１０～１４）×１０９／Ｌ，部 分 患 者 可 出现白细胞升高，Ｃｈａｎｇ等 报 ［１０］ 道 ４例 妊 娠 期 肠 梗 阻，其中 ３例病因 为 肠 粘 连，白 细 胞 计 数 为 （１４．５～ １８．９）×１０９／Ｌ，另 １例因肠扭转发生肠绞窄，白细 胞 计数在 １５小 时 内 由 １４．２×１０９／Ｌ上 升 至 ２０．２× １０９／Ｌ。
法，但需尽 量 同 时 满 足 胎 儿 安 全 和 病 情 准 确 评 估。 根据 ２０１７年 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 妊 娠 期 影 像 学 诊 断指南 ［１１］，超声及 ＭＲＩ无 电 离 辐 射 风 险，可 在 孕 期 安全应用；Ｘ线 检 查 的 辐 射 暴 露 剂 量 远 低 于 胎 儿 致 畸剂量（５０ｍＧｙ），如果是超声或 ＭＲＩ的必要补充诊 断，不应被拒绝 用 于 妊 娠 期 女 性。 超 声 检 查 操 作 便 捷，可重 复，Ｇｏｔｔｌｉｅｂ等 的 ［１２］ ｍｅｔａ分 析 纳 入 １１项 研 究（共 １１７８例），结果显示超声诊断肠梗阻的敏感性 和 特 异 性 分 别 高 达 ９２．４％ （９５％ ＣＩ：８９．０％ ～ ９４７％）和 ９６．６％（９５％ ＣＩ：８８．４％ ～９９．１％）。 超 声诊断不明 确 时，首 选 ＭＲＩ检 查，其 软 组 织 分 辨 率 高 ，肠 梗 阻 近 端 积 液 积 粪 与 肠 壁 的 信 号 对 比 明 显 ，从 而 对 肠 梗 阻 部 位、严 重 程 度、潜 在 病 因 进 行 确 诊， ＭＲＩ诊断肠梗 阻 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 ９５％ 和 １００％ 。 ［１３］ Ｗｅｂｓｔｅｒ等 的 ［１４］ 回 顾 性 研 究 纳 入 ４６例 妊娠期肠梗 阻，１１％ （５／４６）的 患 者 通 过 ＭＲＩ确 诊， 除 １例病因为 肠 扭 转 外，其 余 ４例 均 为 肠 粘 连。 在 超声无法明确诊断，短时间内又 无 法 进 行 ＭＲＩ检 查 时，可考虑腹部 Ｘ线平 片 （单 次 放 射 剂 量 ０．１～３．０ ｍＧｙ）进行早期诊断筛查，此时尽早明确 诊 断给孕 妇 带来的 利 益 大 于 辐 射 对 胎 儿 的 风 险。 在 Ｔｈｏｍｐｓｏｎ 等 的 ［１５］ 回 顾 性 研 究 纳 入 ９０例 可 疑 小 肠 梗 阻 者，Ｘ 线平片诊断 肠 梗 阻 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 ８２％ 和 ８３％，但 Ｘ线平 片 对 腹 部 解 剖 结 构 显 示 不 佳，无 法提供区分肠梗阻各种病因的有效信息。需要注意 的是，孕 ８～１５周为胎儿神经元快速增殖及迁 移期， 此时辐射暴露对 中 枢 神 经 系 统 影 响 最 大，＞６０ｍＧｙ 的放射剂量可造成 重 度 智 力 障 碍，所 以 此 阶 段 选 择 Ｘ线检查应慎重 。 ［１１］