检验科3季度科室医疗质量管理工作计划总结和分析_已修改（1）

检验科3季度科室医疗质量管理⼯作计划总结和分析_已修改（1）
⽬录
⼀、第3季度医学检验科医疗质量管理⼯作总结及分析 (2)
⼆、项⽬指标趋势分析 (3)
四、不良事件上报情况 (11)
五、核⼼制度落实情况 (13)
六、医学装备管理落实情况 (13)
七、院感分析 (13)
九、总结及⼯作安排 (15)
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 (16)
⼀、第3季度医学检验科医疗质量管理⼯作总结及分析
检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）
⼆、项⽬指标趋势分析
1.标本采集量错误率（逐步下降）
0.1%
通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。

2.室内质控项⽬变异系数不合格率（逐步降低）
10%
科室重新制定质控⽬标.对各项⽬统⼀梳理.质控⼈员进⾏培训.质控标准化。

3.实验室间⽐对率（室间质评未开展项⽬）（逐步增加）
4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）
通过LIS 系统设定TAT 时限.报警监控.对检验试验室内TAT 优化.缩短出报告时间。

5.危急值通报及时率（逐步升⾼）
2⼩时
系统状态稳定.⼈员⼯作责任⼼强.危急值通报率逐步升⾼。

9⽉通报及时率达到100%。

三、呈不良趋势的指标分析
（⼀）抗凝标本凝集率
1.抗凝标本凝集率升⾼原因分析
统计本季度抗凝标本2凝集发⽣率.根据发⽣的次数计算累计百分⽐.分析发⽣凝集最多的采⾎管.进⾏柏拉图分析.如上图.发现⿊⾊⾎沉管（长）产⽣凝集情况最多。

针对这种情况.我们对⿊⾊⾎沉管发⽣的凝集进⾏原因分析:
1.鱼⾻图分析.采⽤头脑风暴法.科内讨论.根据科室技术⼈员提供的原因绘制鱼⾻图：
2.柏拉图分析主要原因.根据鱼⾻图中的原因进⾏重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：
根据⼆⼋法则.主要原因为：检验科采⽤仪器法做⾎沉.更改⾎沉试管；抽⾎护⼠未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。

3.整改措施
（1）严格遵守操作规程；护理⼈员按标准操作。

（2）加强业务知识培训；临床科室进⾏培训学习。

（3）增加医护之间沟通；检验⼈员下临床与护⼠培训沟通。

（⼆）临检常规项⽬出报告时间（门诊⾎常规、尿常规、粪便常规、⽩带常规＋BV）
门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟.超过第⼀季度平均值20.67分钟.单仍低于设定的⽬标值。

对于临检超时标本统计发现⾎常规超时占⽐为88%.因此认为门诊临检⾎常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。

1.鱼⾻图分析.针对此原因科室采⽤头脑风暴法.根据科室技术⼈员提供的原因绘制鱼⾻图：
2.柏拉图分析主要原因.根据鱼⾻图中的原因进⾏重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：
根据⼆⼋法则.主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；⼈员TAT意识不强；仪器设备数量不够。

监管不够。

3.整改措施
（1）门诊⾎常规优化流程：①优先接收门诊⾎常规标本.门诊⾎常规⽤专⽤框及时运送。

②门诊⾎常规预留好仪器及时上机.采⼿指⾎发结果岗帮发体检⾎常规结果。

③⾎常规岗在lis系统中优先批量选择门诊⾎常规结果及时发出。

（2）添置新⾎细胞计数仪。

（三）出具检验报告单及时率
90%
本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。

⾼于第⼆季度83.97%.但低于我科设定的⽬标值90%。

该指标未达标.针对这种情况科室进⾏了原因分析：
1.鱼⾻图分析.针对此原因科室采⽤头脑风暴法.根据科室技术⼈员提供的原因绘制鱼⾻图：
2.柏拉图分析主要原因.根据鱼⾻图中的原因进⾏重要
程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：
根据⼆⼋法则.主要原因为：：技术⼈员TAT意识不强；技术⼈员对技术操作流程熟练程度不够.仪器设备数量不够.设备临时出现故障不能使⽤。

从⽽影响整体出报告及时率。

3.根据主要原因.采取以下整改措施
（1）门诊⾎常规优化流程；简化提⾼⼯作效率.提⾼服务意识；
（2）Lis系统预警；
（3）仪器更换；申购相关的检验仪器.认真做好科室设备仪器的维护和保养.
四、不良事件上报情况
3季度不良事件有4例：
（⼀）原因分析
其中检验前占75%.检验中占25%.检验后占0%.在总
因素中标本采集因素占25%.标本运送和接收因素占25%.标本采集因素占25%.技术规范和管理制度各占25%.信息系统占0%.危急值和医⽣开单因素各占0%.其中检验前标本采集护⼠采⾎出现各⽅⾯因素.临床后勤⽀持⼈员标本运送接收存在相当⼀定缺陷.送检⼈员没能严格执⾏相关管理制度。

（⼆）整改措施
1与护理部沟通对标本采集不正确进⾏追踪.进⾏督促落实标本类型的正确采集。

2对临床后勤⽀持⼈员爱玛客员⼯进⾏标本运送接收培训.严格执⾏标本接收相关管理制度
3对检验⼈员进⾏相关技术培训.考核.加强责任⼼。

4信息系统进⾏检验项⽬梳理.减少检验项⽬重复。

5与临床进⾏沟通要求特殊项⽬进⾏预约。

五、核⼼制度落实情况
通过⾃查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项⽬准⼊管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。

采取现场查看.访谈⼯作⼈员和部分患者。

以上五个制度都有落实。

但实习⽣和⽂员也要认真学习执⾏相关制度。

六、医学装备管理落实情况
通过⾃查仪器维护保养记录.仪器校准.考核⼯作⼈员标准操作、⼤型仪器上岗证.特种设备上岗证和标准操作.各项执⾏情况均已落实。

七、院感分析
1.存在问题或改进项⽬：
（1）部分⼯作⼈员不熟悉消毒物品的使⽤期限
（2）门急诊采末梢⾎处的棉签未标注开启时间与失效时间。

（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标
（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号.紫外光消毒记录不规范。

2.科室讨论内容及原因分析：
（1）检验科⽆护理⼈员.没有接受专门的消毒规范培训.所以部分⼈员不熟悉消毒物品的管理规定。

（2）⼯作⼈员不熟悉消毒物品的管理规定.科室要加强培训与监督。

（3）负责更换消毒液的清洁⼯未及时更换.免疫室的⼯作⼈员下午才进⾏浓度测试.未能及时发现。

（4）⼯作⼈员不熟悉紫外光光管的使⽤规定.只是记录每天消毒.未标注紫外光光管的使⽤时间。

3.整改措施：
（1）科室组织全体⼯作⼈员学习新的院感管理规范.要求⼈⼈掌握消毒物品的使⽤相关规定。

（2）科室加强监督.定期巡查.严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间.并在有效期内使⽤。

（3）要求清洁⼯每天定时更换有效氯消毒液；免疫室⼯作⼈员上午对有效氯消毒液浓度进⾏监测并记录；清洁⼯的有效氯浓度监测试纸没有了.已到院感科领取并发给相关
⼈员.⽅便监测。

科室加强监督.不定期对有效氯消毒液浓度进⾏抽查.
（4）科室制定紫外线灯使⽤管理制度.组织全员学习。

PCR实验室与遗传实验室对光管进⾏编号.规范登记。

科室定期检查。

⼋、投诉纠纷情况
本季度本科室未发⽣投诉纠纷
九、总结及⼯作安排
1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。

但其中检验科报告及时率9⽉达91%.已达标.但仍有上升空间。

下季度要严格按照质控⼩组提出的整改措施继续整改.争取各项指标项向好的⽅向发展。

2、核⼼制度落实情况落实较好.通过⾃查.逐步标准化。

主要表现责任⼼上⾯.质控⼩组加强监管。

3、不良事件发⽣4例.科室主动上报3例.其他科室报本科室1例。

主要为标本接收不合格和临床医⽣开单不规范。

通过不良事件分析提出整改⽅向.落实整改措施。

4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试.已由⼚家⼯程师对⼯作⼈员进⾏标准操作培训考核.效果评价良好。

仪器维护保养均按标准执⾏。

5、本季度培训参与率100%.考核均合格.但在访谈中发现部分⼯作⼈员对知识掌握不熟练.需继续加强学习。

6、本季度科室总体运⾏良好.⽆重⼤医疗安全事件发⽣。

全科室⼯作⼈员共同努⼒确保科室安全运⾏.保证科室医疗质量安全。

质控员签名：科主任签名：年⽉⽇年⽉⽇
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表
科室医疗质量PDCA案例分析表
（尽量⽤数据和图表展⽰前后对⽐及改进效果.可另加附页）。