结肠透析原理及作用

结肠透析原理及作用
结肠透析是利用结肠粘膜作为半透膜，向结肠腔内注入透析液，借肋于由结肠粘膜分开的毛细血管内血液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透压梯度，通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分及代谢产物，并将这些物质随透析液排出体外，同时由透析液中补充必要的物质。

不断地更换透析液反复透析，借以达到清除毒素、脱水、纠正水电解质酸碱平衡紊乱的治疗目的。

影响透析效果的因素主要有透析液的离子浓度，PH值，以及渗透压。

一、理想的结肠透析液
1.从生理学考虑：
(1)能维持恒定的溶质清除率和超滤作用；
(2)能补充患者所缺的物质（如钙离子、氨基酸）及向患者提供营养物质但不增加代谢
并发症；
(3)渗透性物质吸收极少或不吸收；
(4)能纠正酸碱平衡，PH值为生理性；
(5)电解质成分及浓度与血浆相同。

2.从细菌学考虑：
(1)无菌、无致热原；
(2)能抑制细菌及真菌生长；
(3)不损害人体的防御功能。

3.从毒性考虑：
(1)不含有颗粒物质和增塑剂；
(2)不含有毒性微量元素（如铝、铬、铜）；
(3)无毒性渗透性物质；
(4)在储存过程中，化学性或渗透性物质不产生毒性分解产物；
(5)对结肠膜无不良影响。

目前临床上所用的结肠透析液离上述目标还有相当大的距离。

二、电解质平衡
在体内电解质失衡时，可通过调整透析液电解质成分借弥散作用来纠正电解质紊乱。

标准结肠透析液及透析病人的的血浆电解质成分列表
由于结肠透析液中钠与氯的浓度与血浆相似，所以结肠透析时经弥散作用转移的钠和氯较少。

而血磷和血镁则可借扩散清除，透析液钙也可以扩散入血提高血钙，透析液中的钾通常在需要时加入。

为了预防高钠血症，结肠透析液的钠水平应该低于血浆钠浓度，常用132mmol/L或更低。

低钠结肠透析液的使用加速了血钠向结肠透析液的弥散，从而纠正了超滤所致的高钠血症。

三、结肠透析液的pH值
结肠透析液pH值的配置，旨在纠正患者结肠道的生理异常。

对肾脏病患者而言，若使用醋酸盐透析液，则容易造成碳酸氢盐不足而醋酸盐堆积，使患者酸中毒加重，醋酸还是一种血管扩张剂，造成组织缺氧，血压下降，病人感到恶心、呕吐，心前区疼痛，易疲劳，出现“醋酸盐不耐受”现象。

若使用碳酸氢盐透析病人不耐受性现象明显减少，多数自我感觉良好，血压平稳，经过顺利，充分体现了其优越性。

故对肾脏病患者，应使用碳酸氢盐所配置的A液、B液透析液。

对肝病患者而言，其理想的透析液则应该表现为酸性。

因肝病患者肠道微生态环境发生明显变化，表现为肠杆菌和肠球菌等肠道内需氧菌的数量明显增多，双歧杆菌和乳酸杆菌等肠道专性厌氧菌的数量明显减少，革兰阴性肠杆菌（GNB）和双歧杆菌的比例倒置。

利用酸性透析液则可明显抑制革兰阴性肠杆菌等需氧菌的过度生长，从而降低肠道细菌移位率，抑制肠道内内毒素的吸收。

四、渗透压——超滤脱水
对并发有高血压及心力衰竭的病人进行肠道清洗及结肠透析时，都必须使用高渗液（至少是等渗液），以免引起容量性高血压或充血性心力衰竭，加重患者的病情，这点应引起临床医生的特别注意。

或者对水肿病人，或肝腹水等病人，也需使用高渗液把体内多余的水份经结肠道排出。

即使不需排除多余水分的病人，在透析时透析液都必须加入葡萄糖等渗透剂，因为若不如此，血中的渗透性的物质所产生渗透压以及结肠腔中的静水压将会导致大量的水分由结肠透析转移到体内，引起体内水潴留。

渗透超滤主要依靠透析液和血液的渗透压梯度将血中的水分抽出来。

渗透压的高低主要由溶液内的溶质的分子数所决定。

由于透析液的电解质浓度与血浆相似，因而对超滤不起重要作用。

在结肠透析的实际操作中，主要是在透析液中加入葡萄糖或其他渗透剂（常用甘露醇）来增加透析液的渗透压。

每升透析液中加葡萄糖10g可增高渗透压55.5mOsm/L。

在透析过程中，葡萄糖可被结肠膜吸收导致结肠透析液中糖浓度逐渐降低，超滤脱水作用亦逐渐减弱。

对糖尿病病人，不加或少加葡萄糖作为渗透剂，而采用甘露醇作为葡萄糖的替代物。

透析方式对超滤的影响主要在透析液在结肠腔停留的时间方面。

高渗液在结肠内保留1～1.5小时可获得最大的超滤量。

在临床工作中，为了获得最大的超滤率，可增加交换次数，即通过尽可能快的交换结肠透析液（交换1次/15min，每次进液量在2000ml左右），虽然从灌入的每升结肠透析液中所获得的超滤量不如保留了1～1.5小时后所获得的超滤量大，但在同样的1～1.5小时内通过快速交换所获得的总超滤量仍是高于保留1～1.5小时后所获得的超滤量的。

其超滤量大约在500ml～1000ml水分之间。

五、加入结肠透析液中的药物
1.胰岛素：糖尿病患者于结肠透析液中加适量胰岛素可控制血糖。

由于透析的管路可吸附胰岛素及结肠透析液中的胰岛素不能完全被吸收等因素的影响，CAPD患者结肠透析液内加入的胰岛素量约为皮下注射量的2~3倍，应使空腹血糖控制在<7.8mmol/L，餐后1小时血糖<11.1mmol/L。

2.在结肠透析液中加入白蛋白或者氨基酸也可有效地改善病人的营养状况。

含1%～2%的氨基酸结肠透析液可以为机体提供所需的氨基酸，75%～90%的氨基酸可被吸收，吸收高峰在液后30～60分钟。

3.其他成分：如发生腹痛可加入普鲁卡因。

六、肾脏内科透析液参考配方：
对肾脏病病人，建议使用碳酸氢盐透析液。

使用碳酸氢盐透析，病人不耐受性现象明显减少，多数自我感觉良好，血压平稳，经过
顺利，充分体现了其优越性。

碳酸氢盐透析液分A液、B液。

碳酸氢盐透析液成分（g/L）
例：广州军区广州总医院肾内科结肠透析液配方：
纯水8.350升，血透用浓缩A液0.25升，血透用浓缩B液0.46升，总渗透压为316 mOsm/L，为等渗稍偏高。

可参照此比例配置透析液。

七、感染科透析液参考配方：
常使用醋酸盐透析液，使其透析液表现为酸性，以更好的清除肠源性内毒素。

例1、中南大学湘雅二院感染科
名称：结肠透析粉；
剂型：粉剂；
规格：460.6克/袋；
处方：甘露醇200g，葡萄糖250g，氯化钠8.0g，氯化钙1.6g，二氧化镁1.0g；
用量（一）：把以上1袋透析粉加入纯净水10升中，渗透压为280m mol（低渗液），PH 值为6.5。

适用：普通肝病病人；
用量（二）：把以上1.5袋透析粉加入纯净水10升中，渗透压为420m mol（高渗液），另加100 ml 食醋，把PH值降为5.0。

适用：重肝病人，肝腹水病人；
贮藏：密封、至阴凉处。

例2、洛阳解放军一五○医院感染科透析液配方：
名称：结肠透析粉；
剂型：粉剂；
规格：427.8克/袋；
处方：甘露醇150g，葡萄糖250g，氯化钠25.2g，氯化钙1.6g，二氧化镁1.0g；
功能与主治：肝硬化、顽固性腹水；
用量与用法：427.8g加入纯净水5000ml～10000ml液中通过结肠透析分次灌入肠腔；
贮藏：密封、至阴凉处。

八、中药保留灌肠参考方：
（一）、肾内科使用
1.肾内科用中药泄浊排毒方：
制附子10g，生大黄10g，锻牡蛎30g，锻龙骨30g，蒲公英30g；
加水500 ml煎，取汁200 ml。

2.肾内科用：尿毒清15g，加温水210ml左右；
（二）、感染科使用
1．洛阳解放军一五○医院感染科治疗重症肝炎中药灌肠处方：
生大黄15g、茵陈30g、虎杖50g、栀子10g、垂盆草30g、丹参50g、苦参50g、黄柏30g、黄芩15g、赤芍30g；
用法：2次/周，四周一疗程。

九：附录：渗透压及渗透平衡
渗透压的概念：
指1克分子的任一非电解质溶解在1 L H2O 中所产生的渗透压力。

称为1个渗量（Omol，Osm)，常用的是一个更小的单位，称为毫渗量（mOsm），其换算关系为：1 Osm = 1000 mOsm。

渗透压与电解质和非电解质间的换算：
1 mol/L 非电解质溶液→1 Osm/L 的渗透压
1 mol/L 电解质溶液：1 mol/L NaCl溶液→
2 Osm/L 的渗透压
1 mol/L CaCl2溶液→3 Osm/L 的渗透压
可见，非电解质溶液的渗透压与摩尔浓度相等，而电解质溶液的渗透压则与该电解质电离后产生多少带电离子有关。

具体说，葡萄糖、甘露醇就属于非电解质，其摩尔浓度与渗透压之间关系为1:1的关系；而Na+、K+为1价阳离子，其摩尔浓度与渗透压之间关系为1:2的关系；Ca2+为2价阳离子，其摩尔浓度与渗透压之间关系为1:3的关系。

上段中所提到的渗透压，准确地说是渗透压浓度，即指单位体积溶液的渗透压，一般口语中就说是渗透压。

说渗透压高、或者说高渗，不是说绝对的渗透压高，而通常都说的是单位体积溶液的渗透压高或低，是渗透压浓度。

血浆渗透压与血浆晶体渗透压
血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。

正常范围是：280～310 mOsm/L。

1）血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。

特点：
①分子量较大，分子个数较少，产生的渗透压较低，大约是 1.5 mOsm/L。

②不能透过血管膜，所以在维持血管内外渗透压方面起重要作用。

2）血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒（主要是电解质离子）所产生的渗透压。

特点：
①占血浆渗透压的绝大部分，能自由通过血管膜。

②不能自由通过细胞膜，在维持细胞内外渗透压方面起重要作用。

渗透压平衡的自身调节：
正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的，处于平衡状态。

失衡时→再平衡：
1）高渗溶液中的颗粒向低渗溶液流动。

2）低渗溶液中的水向高渗溶液流动。

与人体正常血浆渗透压等渗的溶液有：
1.0.154mol/L的生理盐水（NaCl溶液），换算成百分比浓度就是0.9%；
2.0.278mol/L的葡萄糖溶液；
3.0.28mol/L的甘露醇溶液。

葡萄糖的分子量约为180，故：
每升水中放入180克葡萄糖，产生1渗量的渗透压；
放入180毫克葡萄糖，产生1毫渗量的渗透压；
放入50克葡萄糖，则与人体血浆等渗；
依次类推。

甘露醇的分子量约为182，故：
每升水中放入182克甘露醇，产生1渗量的渗透压；
放入182毫克甘露醇，产生1毫渗量的渗透压；
放入51克甘露醇，则与人体血浆等渗；
依次类推。