ICU疾病护理常规

目录一、ICU一般护理常规 (2)二、ICU疾病护理常规 (3)（一）急性呼吸窘迫综合征护理常规 (3)（二）弥散性血管内凝血护理常规 (4)（三）多器官功能障碍综合征护理常规 (5)（四)多发伤护理常规 (7)（五）心肺复苏后护理常规 (9)三、ICU常见诊疗技术护理常规 (10)（一）人工气道护理 (10)（二）机械通气护理常规 (12)（三）血液动力学监测护理常规 (14)神经系统重症监护流程 (19)1．病人常规监护(1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。

(2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。

(3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温及CVP。

监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。

(4) 持续24小时RR、SpO2(5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。

(6) 记录病人出入量，每日5pm进行10小时、7am进行24小时两次出入量总结计算。

2．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。

鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。

3．保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。

4．妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。

5．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。

6．做好病人晨晚间护理。

口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。

7．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。

8．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。

9．对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。

10．如有气管插管、气管切开、通气机、床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按各项护理常规护理。

（一）急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。

护理措施1．病人全身情况的监护。

2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。

3．保持呼吸道通畅（1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。

（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及时吸痰。

（4）必要时建立人工气道。

4．氧气疗法采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。

5．通气机使用护理参照机械通气护理常规。

6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。

7．皮肤护理急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。

8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。

应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。

9．心理护理清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。

（二）弥散性血管内凝血护理常规弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。

1．休息与活动嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。

大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。

注意皮肤清洁，预防褥疮。

2．饮食护理遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。

3．病情观察（1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。

（2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。

（3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。

（4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。

及时通知医生。

同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。

（5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。

（6）观察神志、瞳孔。

发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。

（7）严格记录24小时出入量。

观察尿液颜色、性状。

如有肾衰竭按肾衰护理常规。

4．用药护理遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。

应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。

如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。

使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。

纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。

5．心理护理清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。

6．标本的釆集准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。

7．加强基础护理，预防卧床并发症。

（三）多器官功能障碍综合征护理常规多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。

护理措施：1．病情观察（1）床边监测1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。

2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。

3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。

观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。

6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。

7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。

（2）实验室指标观察1）遵医嘱进行动脉血气监测。

2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。

3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。

4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。

2．不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。

2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。

5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。

（2）肾功能障碍病人的护理1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

2）行透析病人按血滤护理常规护理。

（3）肝功能障碍病人的护理1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。

2）预防继发感染和出血。

3）灌肠时忌用肥皂水。

（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。

（5）休克病人的护理1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。

2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。

3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。

4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。

3．加强基础护理。

4．保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。

不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。

消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。

5．防止感染严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。

6．心理护理了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（四)多发伤护理常规多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在也可能危及生命。

1．伤情评估（1）颅脑外伤评估主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。

（2）呼吸评估评估病人①有无呼吸。

②呼吸道是否通畅。

③是否存在呼吸困难。

④胸廓运动度如何有无反常呼吸。

⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。

⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。

（3）循环评估通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。

（4）休克评估评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。

2．救护措施（1）一般措施立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。

对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。

（2）呼吸异常救护采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。

如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。

（3）休克救护①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。

②有针对性地去除休克诱因。

③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。

④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。

⑤纠正酸碱失衡。

⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。

（4）颅脑外伤救护在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。

（5）心脏外伤救护心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。

（6）颈部外伤救护大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。

如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。

（7）腹部外伤实质性器官损伤救护实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。

前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。