NT测量

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通过影像检测提供一个似然比(LR) ，我们可以简单通过背景风险×筛查出的 似然比(LR) 得到调整后的机会率。
公式：调整后的机会率 在实际的临床环境中，我们当然不可能通过手算LR或风险。因此，我们需要 电脑软件来帮助我们计算。软件的可靠性主要影响风险评估的准确度，而重 要医学联合会的软件是最好的，能很大范围地检测大量的正常与异常的事件。
• 胎儿向图上的位置当然是不接受的了。现 在NT是与超声探头是平行的，因此NT的边 界将会不清楚，因为它依靠横向分辨率代 替轴向分辨率。因此，NT的测量需要胎儿 取平躺位。
• 怎么样去确定这个图像是不是正中失状切 面，我们要判断两个标记，第一是胎儿鼻 子，第二是胎儿的间脑(第三脑室)。由于这 2个结构是位于中线部分的，又是可以被超 声分辨的结构，当同时出现时，像面就是 真正的正中矢状切面。 • 这是测量NT时一个最重要的标准。其实并 不是很难，但许多医生做的都不是很好。
2.如果我们用相同的测量方法时，我们只能用相同的电脑软件。
• 美国产学联合会推荐NT用于21三体综合征，并且美国产学联合会的 技巧是目前公认的，已经得到全世界N影像的标准。 因此，如果你要进行NT 影像，你必须严格的遵循下面的技巧。
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• 首先，NT 必须在怀孕11-13＋6周，或者CRL （头臀长）在45-84mm测量。
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阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴 性可能性的倍数。其比值越小，试验结果阴性时为真阴阳性的可能性越大。
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用似然比(LR)的好处就是，我们可以对于已孕妇女提供个体风险评估。 以前的任何影像检测，对于21三体综合征的背景风险都是基于：1.妇女年龄 2.妊娠年龄 3.该妇女是否有孕过21三体综合征的病史。
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• 这儿，我向你解释我们怎样测量似然比（LR）， 别担心，在你的实际临床中，你不需要去计算。 但是我希望你可以抽出时间去理解它，因为这会 告诉你在测量NT时有严格的技巧的重要性。
• 比方说，我们有一个妇女，她的21三体综合征的 背景风险是1：300，黑色柱子代表delta-NT在21 三体综合征胎儿中的分布，大部分的delta-NT大 于0。空心柱子代表正常胎儿，平均数当然是0了。
2009-2-13 15:17:29 上传 (50.06这 是 2 个Fra bibliotekN T 测 量
• 这是标准的测量NT图片．
• 这是一个NT测量的好的图像吗？
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当然，这是一个正中矢状位，但是放大的 不够．因此答案是“NO”．
• 这是一个NT测量的好的图像吗？
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不是，1. 图像不适合
• 2. 胎儿颈部是伸展的
• 这是一个NT测量的好的图像吗？
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不是，脉络丛可以清楚看见，但是间脑显 示不清．这不是正中矢状位．
• 这是一个NT测量的好的图像吗？
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不是，这个图像的分辨率不高．放大也不 完全．它包括胎儿的下部和骨盆（或者下 腹部）．
• 这是一个NT测量的好的图像吗？
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不是，这张图片增盈太强，因此，测量正 中矢状位NT的边界或者标志很困难．
• 这是一个NT测量的好的图像吗？
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不是，NT的边界不清，不适合测量．
• 现在，我已经讲完了测量NT的技巧．下面 是怎样进行NT的筛查． •
首先，我们要评估胎儿的数据．
• 然后，我们要测量头臀长（CRL）．
• 最后，我们测量NT．
• 同时，我们要掌握孕妇年龄 、妊娠期以及三体症胎儿怀孕史。综合NT 测量值和CRL，我们可以很快评估出胎儿 21三体综合征的风险。如果，高于1：300， 它将是阳性，并且侵入行的诊断检查将会 考虑。
• 假设另一名医生对于同一个妇女再次进行NT测量，他的测量结果仅 仅比前面小0.5mm，delta-NT也会小0.5mm。那么目前的delta-N值即 为0.5mm。现在，21三体综合征的6％有delta-N值为0.5mm，同时12 ％正常的胎儿的NT可以为0.5mm。因此，似然比是6/12＝0.5，那调 整后的机会率即是1/300×0.5＝1/600，这是一个非常低的风险。
• 这个是向你解释为什么正中矢状切面的重 要性。 •
注意：真正的NT是当切面是正中矢状面 （黄线所示）
• 当切面偏离正中矢状面时，测量的NT可能有4050％的或大或小与真正的值。正常胎儿的NT平均 值大约是1.5-1.7mm。因此，不是正中矢状面将 会导致大于0.8mm的不同与真正的值比。
• 你是否还记得前面0.5mm可以导致LR与调整后的 风险有六折的差异。这就是为什么正中矢状面如 此重要。
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中位数算出来可避免极端数据，代表着数据总体的中等情况。
如果总数个数是奇数的话,按从小到大的顺序,取中间的那个数 如果总数个数是偶数个的话,按从小到大的顺序,取中间那两个数的平均数
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对于相同的CRL，Delta-NT在测量值和预测NT中位值(样本中处于中间的值)之间是不同的。通过简 单的提炼，我们已经可以得到可靠的NT值了。可想，对于大部分21三体综合征的患者均有一个阳 性值，仅有很小一部分是阴性结果。 进一步研究表明，越大的Delta-NT，越高的风险。因此，基于Delta-NT，我们将要计算（LR）。 是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试 验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。该指标全面反映筛检试验的诊断价值，且非常稳定。 似然比的计算只涉及到灵敏度与特异度，不受患病率的影响。 因检验结果有阳性与阴性之分，似然比可相应地区分为和 阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。说明筛检试验正确判断阳性的可能性是错 误判断阳性可能性的倍数。比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。
• 因此，如果我们想对于21三体综合症达到 和英国胎儿基金会一样的检出率，我们需 要在使用NT上有同样的测量。尽管在临床 上使用固定分解值可能比较容易做到，但 是仍并不是那么的切合实际，下面的换灯 片上我会给大家讲解原因。因此，我们需 要一个软件来帮我们计算风险。
• 首先我解释一下固定切割值为什么过于简单而不 切合实际。我们都知道，NT的正常范围是随着胎 儿的孕周和头臀长增加而变化的。如果一个11周 的胎儿的NT如果是2.5mm的话就是不正常的，而 对于一个13周的胎儿NT是2.5mm的话就是正常的。 换句话说，相同的测量值可能有不同的含义（正 常或是不正常），这主要取决于孕周。同样，对 于用生化方法检测21三体综合征也是一样的。因 此，
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当你在测量时，你应该用HD或者局部缩放，这会提高分 别率。你不应该用一般缩放功能，因为它仅能放大图像但 是提高不了高分辨率。 • 这张图像远远达不到我们要求的NT检测图像。
• 这仍然是不适当的。
这个比较好，图像包括了胎头与上胸，但是图像还是不够大。
• 许多超声机器允许更大的图象如图示。这 是测量NT的最佳图像。
• 在距离最阔的透明地带量度
• 而且，我们需要分辨羊膜，否则我们可能 高估NT值。
• 在大约10-15% 的事件中，会有颈带缠绕， 这会限制颈的NT液体的流动。这会导致上 面部分会比实际的厚一些。在这种情况下， 你必须测量NT的上部与颈的下部，2次取平 均值。
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应量度最少三次，并记录量度所得的最大 数值。
• 颈部在自然姿势下 。
• 这是为什么颈部伸展为使NT增加0.62mm， 而颈部屈曲会使NT减少0.47mm。 •
再次重申0.5mm 在LR与调整后风险值之间 的不同影响。
• 这也是非常重要的标准技巧。为了做出精确的测量，图像 必须尽可能的放大。这通常意味着超声图像仅仅包括胎头 和上胸。而且，轻微移动游标尺只会改变量度结果0.1 mm 。
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正如你看到的，NT 一个0.5非常细小的改变在似然比LR和有调整风险 上就会6折的不同，并且该妇女可能是高风险或低风险。因此，在很 仔细的测量NT真的很重要，就算测量误差很小。如果NT 测量很不标 准，LR与风险评估将会完全不可靠，将导致一个很大的假阳性率和低 检出率。
• 下面我们将讨论NT测量的技巧标准。目的是： • 1.减少测量误差 •
因此左边的操作者往往给出错误的低风险因此会降低检出率同时右边的操作者则往往给出错误的高风险因此阳性率降低在这2种情况下它意味着该nt测量存在一些基本的错误需要重新培训
• 在过去的20年里，对于21三体的影象诊断已经有 了很大的发展。目前最普通常见的超声，尽管有5 ％的假阳性率，但是:单依靠孕妇年龄诊断仅为30 ％;仅单用NT测量筛查使我们能够把21三体的检 测率达成大约 75 – 80%;把NT测量与生化检查结 合在一起筛查21三体的检测率将超过 90%.非常 明显可以看出，NT是一个21三体筛查中的一个很 重要的超声标记, 无论是在单独使用还是结合其它 筛查。
• 如果不符合这些标准，你不能测量NT.原因很简单。 风险评估受孕周和头臀径的限制，我们所有的数 据统计都是在这个范围的出来的。因此，我们不 知道超过这些限定范围该如何计算风险值。因此， 我们不能超出这个范围去测量NT。
• 胎儿必须是在正中矢切面，仰卧位。
• 然而，在俯卧位测量NT也可以接受。当然， 这样的测量不是很理想，因为：1.NT值仅 是接近前轴，通常不清晰由于声波衰减的 副作用。2. 间脑显示不够清晰，做正中矢 切面评价更困难。
• 假设我们检测一个妇女的NT，并且delta-NT为1mm，从2 个分布曲线，我们知道大约6％的21三体综合征胎儿的 delta-NT为1mm，同时只有2％的正常胎儿的delta-NT为 1mm。
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因此，似然比LR为6％/2％＝3。
这意味这，该胎儿可能是21三体综合征的机率与背景风险 相比增高3倍。因此，调整后的机会率即是： 1： 300×3＝1：100。这是一个非常高的风险，因为我们通 常把1：300作为固定分解值。
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可以通过不同的方法调整NT的范围，如用MoM(Multiple of Medians), 或者Z-评分。这里，我会向你 介绍一种叫的测量方法。对于正常的胎儿，有三条线在呈现的图像中，它们是中位线，95％离散度 线和5％离散度线。对于21三体综合征的每一个数据点都在图标上显示，你一定能从图上看出：大 部分的胎儿高出正常范围及高于70-80％的点超出正常范围等。仅仅单用NT 就可以使我们将检出率 提高到70-80％。（Median）统计学名词。 将数据排序后，位置在最中间的数值。即将数据分成两部分，一部分大于该数值，一部分小于 该数值。中位数的位置：当样本数为奇数时，中位数=(N+1)/2 ; 当样本数为偶数时，中位数为N/2与 (1+N)/2的均值 理性认识：把一组数据按从小到大的数序排列，在中间的一个数字（或两个数字的平均值）叫 做这组数据的中位数。 中位数的算法：求中位数时，首先要先排序（从小到大），然后计算中位数的序号，分数据为 奇数个与偶数个两种来求.
• 这再次向你表明正中矢状位与适当的放大。
• 你把游标尺放在哪里也会影响NT的测量值。 因此，我们应该吧游标尺放在“界在线”， 也就是说应该把“＋”放在NT边与皮肤之 间，如图所示。为了把游标尺放在“界在 线”，这是至关重要的。1.NT必须水平， 不要倾斜，并且必须应用“＋”卡钳。
• 如果你把卡钳任意放置，这也是不正确的。 仔细看正确与不正确放置的区别。
• 尽管，目前对于测量NT的方法用于诊断已经没有 异议，但是与90年代相比较，已经是今非昔比了。 在那个时代，并非所有的人对于21三体综合征均 能达到比较高的检出率。例如，检出率可能仅仅 只有33％，与以前仅用孕妇年龄高不到哪儿去。 假阳性率有很大的可变性，从0.8％到6.3％。从 上面的表格中可以看出，能出现这么大的可变性， 是因为用的技巧和固定切割值不同。例如，在一 些研究中，NT的检测，从孕8周到16周，而固定 切割值的范围从2.5mm到3.0mm。并且在一些重 新再标记研究中，研究者能用NT成功检出率也仅 为58％。
• 上面的大图像胎儿不是位于正中矢状位的 例子。 •
失状切面的重要标记未显示。
• 没有一个标记是看得清的，图像的放大也 不够好。
• 间脑显示清楚但鼻子看不清，因此这不是 正中矢状位。
• 标记没有显示清楚，因此这不是正中矢状 位。
• 这个图像是标准的正中矢状切面。通过培 训和例子，不难看出图像是否是正中矢状 切面。