乳胶指套切口保护麦氏点单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术57例报告

乳胶指套切口保护麦氏点单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术
57例报告
邹立新;翁永彩
【摘要】目的探讨乳胶指套切口保护麦氏点单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术的可行性. 方法 2007年5月～2013年8月选择57例腹壁较薄、腹膜炎较局限的急慢性阑尾炎,于麦氏点穿刺建立气腹后置入套有乳胶指套的10 mm trocar,刺破乳胶指套的前端,通过trocar置入肾镜探查腹腔及阑尾,利用肾镜的工作通道吸除腹腔渗出液或脓液,充分游离后将阑尾拖进trocar,退出trocar,保留乳胶指套保护切口,解除气腹后于体外进行阑尾切除术.肾镜下探查认为不适宜本方法的患者,改行常规三孔法腹腔镜阑尾切除术. 结果 53例成功完成麦氏点单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术,术后恢复快,仅遗留1个长约10 mm瘢痕.4例分别因阑尾严重坏疽,阑尾严重化脓肿胀,阑尾系膜严重扭曲缩短,慢性阑尾炎合并明显粘连无法拖入trocar,改行三孔法腹腔镜下阑尾切除,术后恢复顺利,未发生并发症.49例随访2 ～ 29个月,平均19.5月,无术后出血、肠粘连、戳孔感染和戳孔疝等并发症发生. 结论乳胶指套切口保护麦氏点单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术适合腹壁较薄、腹膜炎较局限的急慢性闌尾炎患者,操作简单易学,安全、美容效果好.
【期刊名称】《中国微创外科杂志》
【年(卷),期】2016(016)003
【总页数】3页(P271-273)
【关键词】单孔法;腹腔镜阑尾切除术;肾镜
【作者】邹立新;翁永彩
【作者单位】中山市板芙医院普通外科,中山528459;中山市板芙医院普通外科,中山528459
【正文语种】中文
腹腔镜阑尾切除术是目前急、慢性阑尾炎的有效治疗方法[1]。

我科自2004年开始开展腹腔镜阑尾切除术，早期是四孔法，随着单孔腹腔镜和经自然腔道内镜手术观念的提出，2007年5月～2013年8月我们利用肾镜的工作通道，解决通过单孔能同时观察和操作双重功能问题，设计了“乳胶指套切口保护麦氏点单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术”并施行57例，除4例肾镜探查发现因阑尾坏疽、化脓、粘连严重、阑尾系膜严重扭曲缩短不适宜本法切除，改行常规三孔法腹腔镜阑尾切除术外，其余53例成功完成单孔法阑尾切除术，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1.1 一般资料
本组57例，男29例，女28例。

年龄5～79岁，平均37.3岁。

31例急性阑尾炎均有典型的转移性右下腹痛病史，病程6～48 h，合并发热17例，血中白细胞增高(11～32)×109/L。

15例慢性阑尾炎急性发作表现为反复发作右下腹疼痛再发加重而入院，病程5～47个月，首次发作有典型转移性右下腹痛12例，合并发热7例，9例血中白细胞轻中度增高(11～19)×109/L。

11例慢性阑尾炎均表现为反复发作右下腹疼痛，病程7～41个月，首次发作有典型转移性右下腹痛9例，合并发热5例，4例血中白细胞轻度升高(11～13.5)×109/L。

所有患者均有右下腹固定压痛点或反跳痛、肌紧张体征。

病例选择标准：①体形较为消瘦，体查时提起腹壁皮下脂肪≤1.5cm；②慢性阑尾炎；③急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，发病时间尽量<24 h，最多不能超过48 h,越早越好；④体格检查腹膜刺激征局限于右下腹，腹膜刺激征越轻越局限越
好；⑤排除严重心肺功能障碍不能耐受短期气腹者；⑥排除重要脏器功能障碍或严重疾病无法耐受手术者；⑦排除凝血功能障碍手术禁忌者。

1.2 方法
1.2.1 仪器、设备 F18德国Wolf肾镜(镜内有直径3 mm的工作通道，可供取石钳和吸引管进出)，与肾镜配套的成像系统和取石钳、吸引头、吸引管；常规开放手术器械。

1.2.2 手术方法 13岁以下和60岁以上的患者采用静脉插管全麻(36例)，14～59岁的患者采用腰麻联合硬膜外麻醉辅以静脉全麻(21例)。

取头低足高15°，左低右高20°仰卧位。

于麦氏点沿皮纹横向切开10 mm切口，由切口穿刺气腹针建立气腹(成人12～15 mm Hg，小儿及老年体弱、心肺功能不佳者视情况酌减)，然后置入套有乳胶手术手套指套的10 mm trocar，退出穿刺锥，在肾镜监视下以尖刀刺破trocar外指套的前端，肾镜借助转换器通过trocar进入腹腔。

探查腹腔及阑尾，排除不适宜单孔切除者。

腹腔有脓液或渗出液，经肾镜工作通道吸引干净，必要时予以冲洗。

然后用取石钳在肾镜直视下充分游离阑尾，钳取阑尾末端提起退入trocar内，解除气腹，小心保留乳胶指套，退出trocar，此时阑尾即暴露于戳孔内，于体外逐步处理阑尾系膜，根部结扎后切除阑尾，残端消毒后还纳腹腔，乳胶指套充分清洗消毒后拔出，重置trocar并建立气腹，置入肾镜观察阑尾系膜及残端处理是否满意、有无出血、腹腔脓液或渗出液残留，视情况确定是否需要进一步处理，必要时可经戳孔放置引流管引流，否则解除气腹、退出trocar、消毒、缝合或粘合切口，结束手术。

探查发现阑尾无法提取进入trocar，不适宜单孔手术者，在脐孔及左下腹分别增加10、5 mm trocar各1个，改为三孔法腹腔镜阑尾切除术。

53例成功完成本术式，手术时间9～17 min，平均12.5 min。

术后6 h内肠鸣音均恢复正常，下床活动并进流质饮食。

术后住院时间1～3 d，平均1.7 d。

4例分
别因阑尾严重坏疽，阑尾严重化脓肿胀，阑尾系膜严重扭曲缩短，慢性阑尾炎合并明显粘连无法拖入trocar改为三孔法腹腔镜阑尾切除术。

术后病理：急性阑尾炎31例(急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎17例，急性坏疽性阑尾炎7例)；慢性阑尾炎急性发作(化脓)15例；慢性单纯性阑尾炎11例。

8例失访，49例随
访2～29个月，平均19.5月，无术后出血、残端漏、残株炎、肠粘连、戳孔感染和戳孔疝等并发症发生。

阑尾切除术的手术方式有多种：麦氏点小切口阑尾切除术、四孔法腹腔镜阑尾切除术、三孔法腹腔镜阑尾切除术、二孔法腹腔镜辅助阑尾切除术、经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术、经脐孔单孔三通道套管腹腔镜阑尾切除术、经脐孔单孔多trocar
腹腔镜阑尾切除术等等。

每一种术式均有其特定的优缺点：麦氏点小切口阑尾切除术难免要切断切口下的肌纤维与血管和神经，且无法在直视下全面探查腹腔和吸除腹腔渗出液、积脓或彻底冲洗是其缺陷；四孔法戳孔较多，往往是初学者的选择；三孔法腹腔镜阑尾切除术目前用得最多、较为成熟；二孔法事实上是脐孔与麦氏点双孔双trocar腹腔镜辅助的阑尾切除术；经脐孔单孔腹腔镜辅助阑尾切除术只适
合腹壁较薄的小儿患者，且需要将阑尾由脐缘戳孔拖出进行切除，切除过程中阑尾始终保持着较大的张力，有撕裂阑尾及其系膜的风险；三通道套管技术或单孔多trocar腹腔镜手术前几年较为热门，但技术难度大，且三通道套管价格昂贵[2]，
同时需要较大的戳孔，从创伤、美容角度并无优势可言。

微创是一个综合性理念，哲学上的相对概念，是尽可能少或小的“创伤”，使患者达到最佳的内环境稳定(局部或全身)状态，是医务工作者不断追求的目标[3]。

自1983年德国Semm首先报道腹腔镜阑尾切除术以来，腹腔镜阑尾切除术因具有
安全、创伤轻、住院时间短、恢复快、并发症少等诸多优点，开展越来越广泛。

2006年柏林国际会议上欧洲已经提出经腹腔镜阑尾切除术是急慢性阑尾炎治疗的首选[4]。

我们借鉴于两孔法腹腔镜辅助阑尾切除术的经验，采用乳胶指套切口保护麦氏点行单孔单trocar肾镜辅助阑尾切除术，利用肾镜特有的工作通道的辅助作用，将观察镜与操作通道综合应用于同一个trocar上，既解决了“看”的问题，即探查腹腔与观察阑尾，明确诊断及直视下处理腹腔积液或积脓，又解决了“工作通道”的问题，可在直视下充分游离后通过trocar将阑尾拖出体外，退出trocar后在体外完成阑尾切除术，使1个trocar能起到2个trocar的作用，减少戳孔和创伤，操作明显简化。

本组气腹时间只有3～7 min，平均4.5 min，由于气腹时间短，肠道暴露于二氧化碳和空气中的时间均很短，对肠道的干扰极小，术后恢复很快，53例术后6 h内肠鸣音均恢复正常，下床活动并进流质饮食。

此外，患者胃肠功能的快速恢复对于残余炎性渗出液和局部炎症的吸收消退也极为有利，有效避免术后肠粘连的发生。

在trocar外面套手术用的乳胶手指套，退出trocar时仍保留指套于阑尾与戳孔之间，起到良好的切口保护作用，无菌操作严格，大大减少术后戳孔和腹腔内继发感染的机会。

本组49例随访2～29个月，平均19.5月，无术后出血、残株炎、残端漏、肠粘连、戳孔感染和戳孔疝等并发症发生。

4例分别因阑尾严重坏疽，阑尾严重化脓肿胀，阑尾系膜严重扭曲缩短，慢性阑尾炎合并明显粘连无法拖入trocar，我们及时判断后果断改为三孔法腹腔镜阑尾切除术，与常规三孔法腹腔镜阑尾切除术相比，没有给病人增加额外的操作和损伤，手术顺利，术后无并发症发生，顺利康复出院。

我们认为本方法的优势在于：①具有与腹腔镜阑尾切除术相同的优点，探查视野宽开阔、清晰，暴露彻底，观察细致入微，易于发现其他病变，便于处理与冲洗。

②阑尾拖出体外进行切除，操作更简便、快捷、稳妥，止血可靠，技术要求低。

③气腹时间非常短，几乎等同于免气腹腹腔镜手术，对心肺功能乃至整个机体的干扰大大减少，对于年老体弱及心肺功能不全的患者，尤其是小儿患者有更明显的优势。

④胃肠道暴露在空气中或CO2气腹中的时间远远缩短，受到刺激减少，胃肠功能恢复快，优于开放手术和常规腹腔镜手术。

⑤减少肠管与器械和空气接触，有助于降低术后肠粘连的发生[5]。

⑥是真正意义上的小切口单孔手术，具有创伤小、恢
复快、并发症少等腹腔镜手术的共同优点[6，7]，术后只遗留一个10 mm手术瘢痕，美容效果良好。

⑦乳胶指套进行切口保护，无菌操作严格，符合外科的基本原则，本组53例无戳孔感染。

⑧肾镜探查发现不适宜本法单孔法切除者，可及时转常规三孔法腹腔镜阑尾切除术，无耽误治疗和增加并发症。

存在的不足：①病例选择有一定的局限性，只适用于腹壁较薄、腹膜炎较局限的急慢性阑尾炎，阑尾异位或坏疽、化脓、粘连严重无法通过戳孔拖出者，须中转三孔法切除；②从戳孔拖出阑尾进行切除，理论上有一定的切口感染率，所以我们除使用乳胶指套进行切口保护以外，还需加强无菌观念，关闭戳孔之前必须再次严格清洗和消毒。

【相关文献】
1 陆昌友，黄君，郭伟昌，等.无钛夹腹腔镜阑尾切除术150例临床分析.腹腔镜外科杂志，2007，12(2)：145-146.
2 朱江帆.微创外科技术新热点：经自然通道与经脐入路.中国微创外科杂志，2008，8(4)：271-273.
3 曹月敏，王兰辉.21世纪的微创外科与微创医学.中国微创外科杂志，2008，8(1):1-4.
4 张琳，薛伟山. 腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法研究.中国内镜杂志2009，15(4)：444-445.
5 阮剑，龚昭，胡思安，等．腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的应用探讨．中国内镜杂志，2007，
13(7)：773-774．
6 肖丽玲，王存川，胡友主，等.腹腔镜阑尾切除术的技术改进(附500例报告).腹腔镜外科杂志，2004，9(1)：39-40.
7 江厚象，潘凯，夏利刚，等.腹腔镜阑尾切除术治疗特殊类型阑尾炎的技术分析和研究.中国内镜
杂志，2005，11(4)：350-352.。