某三甲医院医疗鉴定中医疗过错原因分析及对策初探

国务院《医疗纠纷预防和处理条例》2018年10月1日正式实施，表明国家依法处理医疗纠纷的决心。

医疗鉴定是解决医疗纠纷的重要步骤，大多数医疗纠纷只有通过鉴定才能明确医疗行为是否存在过错及其与患方损害后果之间的因果关系。

如何避免医疗过错成为防范医疗纠纷的焦点。

为此，本文通过对某综合医院2014年至2018年医疗鉴定数据的统计分析，从医方角度审视该院医疗鉴定中医疗过错产生的原因及特点，探究避免医疗过错、防范医疗纠纷的合理化建议，为构建和谐医患关系提供参考借鉴。

1资料与方法
某地级市三级甲等综合医院，核定床位数1469张，开放床位2860张。

该院2014年有22例医疗鉴定，2015年25例，2016年20例，2017年24例，2018年16例。

107例医疗鉴定数据来源于该院患者安全管理办公室建立的医疗鉴定档案资料。

通过EX⁃
CEL软件从医疗鉴定的数量、科室分布、鉴定结果分类等对107例医疗鉴定进行描述性分析。

某三甲医院医疗鉴定中医疗过错原因分析及对策初探
辛晨1，孔德香2
（1淮安市第一人民医院患者安全管理办公室；2医务处；江苏淮安223001）
［摘要］目的：从医方角度审视医疗鉴定中医疗过错产生的原因，探究避免医疗过错、防范医疗纠纷的合理建议。

方法：通过EXCEL软件从医疗鉴定的数量、科室分布、鉴定结果分类等对某医院2014年至2018年的107例医疗鉴定进行描述性分析。

结果：产生医疗过错的共性问题：手术科室、急诊科医疗纠纷发生率较高；忽视病历的证据效应；怠于患方知情同意权的保护；医务人员自身专业素质和责任心的欠缺。

结论：建立健全医院管理制度；加强医务人员职业道德素养；正视病案资料的法律效力；尊重患方知情同意权。

［关键词］医疗鉴定；医疗过错；病历书写；知情同意
［中图分类号］R197［文献标志码］A［文章编号］1005-7803（2020）02-162-04 Analysis of the Causes of Faults in Medical Appraisal in a certain Grade-A Tertiary Hospi⁃tal and Preliminary Study on the Countermeasures
Xin Chen1，Kong Dexiang2
（1Huai’an First People’s Hospital Patient Safety Management Office；2Medical Department；Huai’an，Jiangsu 223001）
［Abstract］Objective：To examine the causes of medical errors in medical expertise from the perspective of doctors，and to explore reasonable suggestions for avoiding medical negligence and preventing medical disputes.Methods：107cases of medical appraisal in a hospital from2014to2018were analyzed by EXCEL software from the number of medical appraisal，the distribution of departments and the classification of appraisal results.Result：The common problems of medical negligence are：the incidence of medical disputes in operation department and emergency department is high；the evidence effect of medical records is neglected；the protection of pa⁃tients’right to informed consent is neglected；and the lack of medical staff’s professional quality and responsibility.Conclusion：Estab⁃lishing and improving hospital management system，strengthening medical staff’s professional ethics，facing up to the legal effect of medical records correctly，and respecting patients’right of informed consent.
［Key word］Medical appraisal；Medical negligence；Medical record；Informed consent
2结果
2.1
医疗鉴定与科室的关系分布
2014年至2018年该院共有23个科室涉及医疗鉴定，且有些鉴定涉及多个科室。

该院涉及医疗鉴定的科室以外科系统为主，共有71例，占到61.7%，其中骨科最多，有25例，占到21.7%，心胸外科和胃肠外科医疗鉴定例数也较多，心胸外科共14例，占12.2%，胃肠外科共8例，占7.0%；内科系统共有44例，占38.3%，其中急诊科最多，有8例，占总数的7.0%；医技科室共有3例，占2.6%。

由此可见，外科医疗鉴定例数相对较高，是防范医疗纠纷的重点，见表1。

2.2
医疗结果分类构成
该医院所在地的医疗鉴定分为医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定，见表2。

有2例病例，因患者死亡后未行尸体解剖检查，导致死亡原因不明，医疗过错与患者死亡之间的因果关系不能确定。

由此可见，医疗鉴定中绝大多数都存在医疗过错，如何避免医疗鉴定中的医疗过错，是医疗纠纷预防和处理的关键。

2.3
医疗鉴定过错类型分析
在该院107例医疗鉴定中，共有89例医疗存在过错，通过分析医疗过错内容，将其分为以下三类：（1）违反病历书写规范，共32例，占28.1%，其中对重要生命体征的拷贝式描述为11例，占9.6%；手术记录过于简单为7例，占6.2%；未记录或未全面记录病史、详细症状的有5例占4.4%；（2）侵犯患方知情同意权，共22例，占19.3%，其中医患沟通欠到位的例数居首，有10例，占8.8%；术前未告知患方术中术后可能出现的并发症及医疗风险的有4例，占3.5%；未及时发放病重或病危通知书，有3例，占2.6%；（3）违反诊疗规范的病例有60例，占52.6%，其中未重视患者阳性体征的情形，为18例，占15.8%；违反手术等操作规范，有10例，占8.8%；对患者病情严重性估计不足，有11例，占9.6%。

由此可见，未重视患方阳性体征、对重要生命体征的拷贝式描述、对患者病情严重性估计不足、医患沟通欠到位等为医疗鉴定中的高发医疗过错。

3
引发医疗过错的原因分析
表1
医疗鉴定与科室分布的关系分布表表2
医疗鉴定结果分类构成表
3.1手术科室、急诊科医疗纠纷发生率较高
在该院所涉医疗鉴定的科室中，骨科、心胸外科、妇产科、胃肠外科、急诊科医疗鉴定发生率较高，从侧面可以反映出这些科室的医疗纠纷发生率亦较高。

骨科、心胸外科、妇产科均为手术科室，手术导致的并发症及医疗风险较高，同时一旦发生并发症，后果都较为严重，有些患者家属期望值较高，根本未预料到后果的严重性，例如骨科颈椎手术患者导致高位截瘫或死亡，分娩过程中导致新生儿缺血缺氧性脑病，心脏手术导致患者死亡等情形。

急诊科因患者病情危重、起病急、病情变化快，从而要求急诊科医师能在短时间内制定准确、及时的诊疗方案，并做好医患沟通，因此较易引起医疗纠纷。

3.2忽视病历的证据效力
在法治轨道解决医疗纠纷的过程中，病历是重现诊疗过程的重要证据。

只有采取有效措施，提高病案书写质量，才能使医院、医务人员、病人各得其利，才能使患者、医院、医务人员三者的权益得到法律的保障［1］。

但是实际中，医务人员对病历的重视程度并不够。

有的当事医生看了医疗鉴定意见觉得很“冤屈”，他们认为诊疗过程中该做的做了，该说的说了，为什么还存在医疗过错。

但医务人员不仅要“做”要“说”，更要“写”得好，有的病例之所以在医疗鉴定中被认定存在过错，正是因为他们忽视了法律最重视的“证据”——病历。

不论法院庭审，还是医疗鉴定，医疗行为的正确与否都不是靠嘴说出来的，而是依据病历的记录。

如果一本病历存在过多的瑕疵，会使鉴定专家对病历真实性产生怀疑，从而做出对医疗机构不利的鉴定结果。

3.3怠于患方知情同意权的保护
随着社会生活水平和人们文化程度的提高，人们对医疗的要求越来越高，尤其重视自身在医疗活动中的位置。

特别是近些年《侵权责任法》、国务院《医疗纠纷预防与处理条例》的相继出台，表明国家已将保护患方知情同意权纳入法治轨道。

相较以前，医务人员对患方知情同意权的重视与保护已明显提升，但是重视程度还不够：一是有些医务人员以工作忙、病人多等理由为借口，“怠于”“懒于”与患方沟通，医患沟通只是追求“有”，流于形式；二是在医患沟通过程中，虽然口头与患方进行了告知，但并未书面记录，导致在医疗鉴定中医疗机构无充分证据证明自己已履行告知义务。

三是为了规避医疗纠纷或过度医疗，当事医生未客观、真实告知患方诊疗方案的利弊、医疗风险及预后等，间接引导患方选择某种治疗方案，隐形侵犯患方知情同意权。

3.4医务人员自身专业素质和责任心的欠缺
在医疗鉴定中，超过一半的医疗过错为违反诊疗规范，究其原因，分为：其一，医务人员专业素养有待提高。

医疗行业关系人民的生命健康，容不得半点懈怠与马虎。

不论年资高低，只要你是一名医务人员，就有救死扶伤、除疾助康的义务与责任。

但是，不少医务人员，特别是年轻医务人员，基本功掌握不扎实、专业知识不熟练，从而导致误诊、漏诊、对患者病情严重性认识不足、检查不全面等医疗过错屡见不鲜。

其二，责任心不够。

作为白衣天使，患者及其家属将性命交托于其手上，其责任如泰山压顶。

一些医护人员在工作中会出现责任心方面的低级错误，例如手术部位错误、未严格审视患者的检查结果导致延误诊疗、在值班期间患者发生病情变化，值班医师因睡觉等原因不及时处理等等。

4对策
4.1建立健全医院管理制度
有效的医疗管理既可以提升个人技术，又可以提高科室、医院的整体技术水平，也可以更有效地预防医疗纠纷［2］。

健全医院管理制度是避免医疗差错，保障医疗安全的关键。

首先，落实核心医疗制度。

医院定期或不定期地开展核心医疗制度的学习和培训，以制度管理人，严格按照规章制度行医；健全奖惩机制，将规章制度的落实同科室、个人切身利益挂钩，促进规章制度落实的自觉性和主动性。

其次，加强业务培训。

医院应结合科室的专业特点，制定不同的培训计划，定期考核，同时鼓励医务人员注重科研，积极开展新技术、新项目、新业务，努力提高医疗质量。

再次，关注高危科室。

将高危科室作为重点督查对象，关口前移，提前进驻科室，结合科室医疗纠纷的特点开展针对性指导，持续跟踪管理。

4.2加强医务人员职业道德素养
医院是医疗纠纷的发生地，医生和护士是医疗纠纷发生的主体［3］。

在一系列过程中，医生及其相关人员以规则、流程为凭据，形成一套标准的“流水线”作业，忽略了自己服务的对象是活生生的人［4］。

医务人员的一个小过错或疏忽对其自身来说只是工作中的“小插曲”，但对患者来说是费用的增多、治疗时间的延长、身体的损害、精神的痛苦，更有甚者付出生命的代价。

深究医疗鉴定存在医疗过错的原因，其中之一便是医务人员职业素养的欠缺。

要从思想上树立“站在病人的立场上”考虑问题的理念。

一个人的态度直接影响他工作时心态、处理问题的出发点和方式。

譬如，秉承科学、以治病救人为出发点和归宿的态度，诊断治疗就会认真、实事求是；以患者利益为中心，用药同样会实事求是；秉承服务的态度，遇见问题就会尝试换位思考，妥善沟通，而不是生硬地命令式表述［5］。

患者多、医务人员少是当今社会所面对的严峻形势，医务人员不仅要面对身体的疲惫，更要承受心理的压力，患方的不理解使医务人员逐渐丧失对其职业的认同感，但是只要从事医疗行业就应保持高度的社会责任感和工作积极性，把百分的精力投入到工作中，处处为患者考虑，避免医疗过错。

4.3正视病案资料的法律效力
在医疗鉴定过程中，医务人员不可能将诊疗过程重新演示，病案资料理所当然成为鉴定的重要依据。

病案资料质量的好与坏直接影响鉴定结果。

一方面，医院应不定期开展对《病历书写基本规范》的培训，通过鉴定过程中典型案例来提升医务人员对病历书写重要性的认识，促进法律觉悟的提高，只有从思想上重视病历书写，才能从根本上规避因病历书写而导致的医疗纠纷。

另一方面，医院应狠抓病历书写质量和管理，将病历书写始终作为医疗质量监管的重点，杜绝病案资料绝对的格式化和模板化，要求结合患者个案情况有重点、有目的的进行病历书写；注重病案资料整体性和统一性，医护记录要一致；强调病历书写内容的详细、完整，避免因病历书写过于简单而导致医疗鉴定中的被动地位。

4.4尊重患方知情同意权
生命伦理、生命法学的核心问题为医疗知情与医疗告知。

医学道德原则为尊重患方自主权，是密切医患关系的重要基础［6］。

在诊疗活动中，患方由原来的“被动接受”逐渐转变为“主动参与”，要求医
生不仅要关心病人的“病”，更要关注“人”的需求，使医患关系一开始建立就充满了“人情味”［7］。

第一，明确医务人员在诊疗活动中的位置。

医务人员与患方之间关系是平等的，医务人员不是诊疗活动的决策者，只是诊疗方案的提供者、介绍者。

医务人员在诊疗活动中应客观详细告知患方病情、治疗方案的利与弊、预后，由患方结合其病情、家庭情况等因素综合考量后作出决定。

第二，合理把握沟通重点。

医务人员应充分理解医患沟通的目的，合理把握沟通重点，做到告知充分，记录翔实，避免模板化、形式化告知。

第三，努力提升沟通能力。

这就要求医生不仅重视专业技术能力，更应注重医患沟通能力。

医院应加强医患沟通培训和实践，特别是快速提升年轻医生的沟通意识和能力。

因医疗行业的特殊性，医疗过错不可避免，但是如何避免可预防的医疗过错是每一个医务人员值得深思的问题。

［参考文献］
［1］梁玉梅，张项瑾，郭保慧.32979份终末病历质量缺陷分析［J］，航空航天医学杂志，2018，29（3）：348-350.［2］Park HJ，Cho DY，Park YS，et al.Controlling legal risk for
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［3］广冬梅，郑小华.四川省医疗纠纷的特征及其影响因素分析［J］.卫生软科学，2016，30（11）：6-11.
［4］石悦，谢佳文，赵子君，等.论医疗纠纷解决过程中的伦理缺失及进路［J］.医学与哲学.2018，39（12）：26-
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［5］李存霞，胡茂宏，吴江雁，等.一个省级中医院医疗纠纷实例分析及相关问卷调查［J］.中国中西医结合急救杂
志，2018，25（1）：102.
［6］田利萍，王玲英，吴明，等.精神科医疗告知存在的常见问题分析与建议［J］.中医药管理杂志，2017，27
（11）：45-46.
［7］王芙蓉，张云，苗志敏，等.医患沟通现况调查及改进对策［J］.中国卫生质量管理，2012，19（1）：49-52.
（收稿日期2019-09-18；修回日期2019-09-25）
·本文编校汤先忻·。