上海市一《内科学》病例分析

内科学病例分析考题及答案
病例分析题1
患者张××，男，28岁，因突发喘憋24小时入院。

患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气雾剂沙丁胺醇2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。

患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青,链霉素过敏，其母亲有“咳喘病”病史。

查体：T 36.2℃，P 120次/分，R 35次/分，BP 100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气相哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规WBC 7.6×109/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。

尿常规：正常.心电图：窦性心动过速
问题：1、诊断及诊断依据（4分）
2、鉴别诊断（2分）
3、为明确诊断，需进一步检查（2分）
4、治疗原则（2分）
答案：
1、诊断：支气管哮喘急性发作期重度发作（2分）
诊断依据 1）特应性体质，青少年发病，有过敏史，诱因明确，间歇性发作，可自行或吸入β受体激动剂缓解，症状持续24小时以上，病情危
重（1分）
2）呼吸急促，大汗淋漓，紫绀，三凹征明显，心率120次/分，双肺满布高调呼气性哮鸣音（0.5分）
3）实验室检测：嗜酸性粒细胞增多（0.5分）
2、鉴别诊断
1）左心衰竭引起的呼吸困难（0.5分）
2）自发性气胸（0.5分）
3）COPD（0.5分）
4）大气道阻塞性疾病（0.5分）
3、进一步辅助检查
1）血气分析,血电解质测定（1分）
2）胸部CT（0.5分）
3) 病人情况许可时,呼吸功能检查，包括支气管舒张试验,过敏原检测（0.5分）
4、治疗原则
1）避开过敏原（0.5分）
2）控制急性发作（1分）
（1）吸氧，必要时机械通气治疗
（2）持续雾化吸入SABA,联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液
（3）茶碱类药物静脉应用
（4）肾上腺皮质激素静脉应用
（5）维持酸碱平衡，注意纠正电解质紊乱
3）缓解期治疗（0.5分）
病例分析题2
男性，36岁，间断上腹痛2年，再发4天。

患者2年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。

发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。

4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。

既往无其他病史，吸烟史5年。

查体：T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。

体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

血常规：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，血小板200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。

问题：1、诊断及诊断依据（4分）
2、鉴别诊断（2.5分）
3、为明确诊断，需进一步检查（1.5分）
4、治疗原则（2分）
答案：
1.诊断：消化性溃疡（胃溃疡）（2分）
诊断依据是：
（1）慢性病程，反复上腹痛3年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。

（1分）
（2）查体除剑突下压痛（+），无其他阳性体征。

（0.5分）
（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。

（0.5分）
2.鉴别诊断
（1）十二指肠球部溃疡（0.5分）
（2）慢性胃炎（0.5分）
（3）胃癌（0.5分）
（4）功能性消化不良（0.5分）
（5）慢性胆囊炎、胆石症（0.5分）
3.进一步检查
（1）大便常规（包括隐血）。

（0.5分）
（2）胃镜及粘膜活检、Hp检测。

（0.5分）
（3）胃液分析。

（0.5分）
4.治疗原则
（1）一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。

（0.5分）（2）药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对Hp阳性者抗Hp治疗。

（1分）
（3）预防复发。

（0.5分）
病例分析题3
男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。

患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。

近2个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。

偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。

既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,Plt160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+4.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

问题：1、诊断及诊断依据（4分）
2、鉴别诊断（2分）
3、为明确诊断，需进一步检查（2分）
4、治疗原则（2分）
答案：
1.诊断：高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级；高胆固醇血症（2分）
其诊断依据是：
（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（0.5分）
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM。

○3心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（1分）
（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

（0.5分）
2.鉴别诊断
（1）肾性高血压（0.5分）
（2）原发性醛固酮增多症（0.5分）
（3）冠心病（0.5分）
（4）瓣膜病（0.5分）
3.进一步检查
（1）心电图（0.5分）
（2）超声心动图（0.5分）
（3）眼底检查（0.5分）
（4）血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮，腹部B超或CT（0.5分）
4.治疗原则
（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

（1分）
（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。

○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。

○3降脂治疗。

（1分）
病例分析题4
男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴牙龈出血三天。

患者一周前无明显诱因出现发热，最高体温38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，近三天刷牙时牙龈出血。

病后一般状态差。

既往体健，无药物过敏史。

查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。

胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

检验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。

问题：1、诊断及诊断依据（4分）
2、鉴别诊断（1.5分）
3、为明确诊断，需进一步检查（2分）
4、治疗原则（2.5分）
答案：
1、诊断：急性白血病 (1分) 2．肺部感染 (1分)
诊断依据：
1）．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。

(1.5分) 2）.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。

(0.5分)
2、鉴别诊断：
1）.白血病类型鉴别。

(1分) 2）.骨髓增生异常综合征。

(1分)
3、进一步检查：
1）．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。

(1分)
2）．进行MICM分型检查。

( 0.5分)
3）．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。

(0.5分)
4、治疗原则：2分
1）．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。

(1分)
2）．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

(0.5分)
3）．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

(0.5分)
病例分析题5
患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。

体格检查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。

心率104次/分，律齐。

肺腹无阳性体征。

双手平举细震颤阳性。

辅助检查：T3、T4水平升高，TSH降低。

问题：1、诊断及诊断依据（4分）
2、鉴别诊断及鉴别要点（2分）
3、为明确诊断，需进一步检查（2分）
4、治疗原则（2分）
答案：
1、诊断：Graves病（2分）
诊断依据：1）症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲
状腺毒症表现。

（1分）
2）甲状腺弥漫性对称性肿大，突眼，心率增快，双手细颤阳性（0.5分）。

3）T3和T4升高、TSH低。

（0.5分）
2、鉴别诊断疾病及鉴别要点
1）桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。

部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。

甲状腺摄碘功能减低，TGAb、TPOAb增高。

（1分）
2）单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。

T3、T4、TSH均正常。

（1分）
3、进一步检查
1. 甲状腺B超、甲状腺摄碘率（0.5分）
2. FT3、FT4、TRAb、TPOAb、TGAb （0.5分）
3.血常规、肝功能（0.5分）
4.心电图（0.5分）
4、治疗原则
1）一般治疗：忌碘饮食，注意休息。

β受体阻滞剂控制心率。

（1分）
2）抗甲状腺药物治疗。

（0.5分）
3）也可考虑行放射性碘治疗。

（0.5分）。