糖尿病前期的诊断与干预

糖尿病前期的诊断与干预
世界范围内肥胖和糖尿病已经非常流行，糖尿病发病率在迅速增加。

流行病学资料显示，同一人群糖尿病前期的患病率常高于糖尿病，糖尿病前期人群进展为糖尿病的比例明显高于普通人群。

此外，糖尿病前期人群中微量白蛋白尿及慢性肾脏疾病的发生率也呈增加趋势。

因此，对糖尿病前期人群进行干预不仅能减少糖尿病的发生，也有助于减少糖尿病微血管及大血管并发症的发生。

1997年美国糖尿病协会（ADA）首次提出了“葡萄糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）”一词。

它包括两方面的内容：糖耐量受损（impairedglucosetolerance，IGT）和空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG），两者可单独或合并出现。

1999年世界卫生组织（WHO）采纳IGT及IFG这两个糖调节受损概念。

2003年ADA统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期。

1999年世界卫生组织与国际糖尿病联盟公布的IFG诊断标准为，空腹血浆血糖（fasting plasma glucose，FPG）＞6.1mmol/L且＜7.0mmol/L，口服75g葡萄糖后2小时血浆血糖（2-h plasma glucose，2hPG）＜7.8mmol/L。

2003年ADA 根据来自对多个不同种族的血糖及胰岛功能和并发症的研究，预测糖尿病的最佳空腹血糖切割点在5.2～5.7mmol/L，将IFG的空腹血糖切点下调为5.6mmol/L。

另外研究還发现，当FPG低于6.1mmol/L时，随着FPG升高，发生T2DM 及心血管病的危险也随之增加，FPG水平与心血管事件的发生率连续正相关。

在“IGT人群动脉粥样硬化和糖尿病危险因素”研究（Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes，RIAD）中，如果降低IFG下限诊断切割点至5.6mmol/L，与正常人群相比，该IFG人群各项心血管危险因素指标仍相应增加。

在中国人群中，当FPG 5.6～6.1mmol/L时，存在血脂TG升高与HDL-C下降，已具有IFG人群的特征，发生大血管并发症的危险显著增加。

因此从防治糖尿病及其大血管病变角度来说，对FPG 5.6～6.1mmol/L人群进行早期干预是非常重要的。

在群体中，血糖水平是连续变量，可因种族、年龄、性别和生活环境等因素在人群中存在一定程度的变异。

正常与异常高血糖状态之间的切割点是人为确定的，对临床防治至关重要。

糖尿病诊断切割点划定的主要依据是血糖与视网膜病变关系。

选择IFG下限最理想的方法是找到FPG一个阈值，超过该值视网膜病变及临床终点事件发生危险性显著增加。

中国大庆糖尿病6年前瞻性研究资料显示FPG＞5.6mmol/L，糖尿病发病危险显著增加。

以6.1mmol/L为诊断标准的IFG 预测糖尿病发生的灵敏度明显低于IGT对糖尿病发生的发生。

通过下调IFG下限值，IFG对糖尿病发生的预测灵敏度可以与IGT对糖尿病的预测相当。

支持这一观点的数据来自几项前瞻性研究结果，通过ROC曲线分析在下述人群FPG预测糖尿病发病的最佳阈值分别为：荷兰人群中 5.7mmol/L，Pima印第安人群中5.4mmol/L，毛里求斯人群5.4mmol/L，San Antonio人群中5.2mmol/L。

因此，ADA认为FPG5.6mmol/L是灵敏度和特异度之间的最佳平衡点。

ADA将IFG切点下调至5.6mmol/L，对糖尿病高危人群的早期诊断也有重要意义。

加强了对空腹高血糖人群的关注。

当受检个体FPG≥5.6mmol/L，就应该推荐其行OGTT试验以确诊，同时进行血压、血脂及肥胖等CVD危险因素的监测和进行多种方式的干预治疗。

即使OGTT中PG2h＜7.8mmol/L的单纯IFG者，也应积极提倡治疗性生活方式干预，以预防和延缓糖尿病的发生，使FPG≥5.6mmol/L人群获得更理想的费用/效益比。

其次，提高了FPG与以餐后2小时PG升高为表现的糖尿病的符合率，有利于心脑血管疾病的防治作为筛选糖尿病的主要手段。

大庆研究、芬兰研究、DPP研究及印度糖尿病预防研究（IDPP）等均显示，生活方式干预可以降低糖尿病发病率。

但是，长期形成的生活习惯是很难在短期内被完全纠正的，试验中需要有专人进行健康教育、饮食运动指导，并需要严格随访和监督，因此付出的人力、费用等非常巨大。

然而，临床工作中患者的依从性并不十分理想，很难取得理想的效果。

除生活方式干预外，许多药物干预试验已提供了药物干预的参考，如STOP-NIDDM研究（阿卡波糖）、美国DPP研究（二甲双胍）、DREAM研究（罗格列酮）、NA VIGATOR研究（那格列奈）及ORIGIN研究（长效胰岛素）等。

随着人们生活水平的提高，饮食结构的调整，糖尿病的患病率也在逐年上升。

糖尿病发病率逐年提高，如果不能有效控制血糖，患者长期处于高血糖状态，就容易出现心脑血管疾病、视力下降等并发症。

2型糖尿病患者心脑血管病死亡的危险性较非糖尿病患者高2～4倍。

糖尿病患者出现的高血糖不是突然形成的，而是一个逐渐累积的过程。

当血糖升高到一定水平，与糖尿病视网膜病变的发生风险明显相关，就可以将其确定为糖尿病的诊断标准。

对于糖尿病前期人群，不仅要降低其糖尿病发生率，还要减少其心脑血管疾病等并发症的发生。

对于如何干预糖尿病前期人群，不同的学者有不同的看法。

认为如果糖代谢异常程度很轻，可能更适合单纯的生活方式干预；如果糖代谢异常程度较重，将来发展为糖尿病的可能性较大，则不妨在生活方式干预的基础上加用一些药物：以空腹血糖升高为主的可选用二甲双胍（有待国家食品药品监督管理局［SFDA］批准），以餐后血糖升高为主的可选用阿卡波糖（已被SFDA批准用于IGT餐后血糖升高）。

在此基础上，监测血压、血脂等危险因素，酌情选用降压药、调脂药、抗凝药等，这种综合全面的干预更有利于降低糖尿病发生率，保护心脑肾等脏器功能，进而提高患者的生活质量。