质量管理方法与工具在护理管理中应用
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关文件 • 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能
力及资格
2020/3/20
-制定质量管理计划
-完善制度和流程
-严格遵守临床诊疗指南和技 术操作规范
能够运用质量管理 方法与工具进行持
续质量改进
科室质量 与安全管 理小组
组织科室人员参加 质量与安全培训
对科室质量与安全 进行定期检查，并 召开会议，提出改
• 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
2020/3/20
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
• 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务 品质
• 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医 院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质 量操作标准的遵从性
2020/3/20
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者 。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
2020/3/20
进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则
护理质量管理最基本的方法之一，在质量管理中它得到了广泛 的应用，并取得了很好的效果
2020/3/20
简约介绍
PDCA循环
PDCA循环
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming ）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量 的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全 部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循 环，不停顿地周而复始地运转的。
两个。 （3）目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既有
挑战性，又有可行性。 （4）对目标进行可行性分析。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
4、数据收集整理 （1）对圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全员检讨
，并提出解决方法。 （2）检讨圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改
，使数据更能顺利收集，重新收集数据。 （3）如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
2020/3/20
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
把组织上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。
2020/3/20
PDCA循环特点
• (2)不断前进、不断提高 PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转 结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高 ，不断前进，不断提高。
• (3) 门路式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就 解决一部分题目，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一 步。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二 次PDCA循环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCA每循环一次，品质水 平和治理水平均匀进一步。
使用QCC手法，从各个角度去层别，作成柏拉图形式直观 反映，找出影响问题点的关键项目。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
5、原因分析 （1）在圈会上确认每一关键项目。 （2）找出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确、且
• （4）在运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理 。
2020/3/20
PDCA循环示例
2020/3/20
追踪方法学介绍
• 追踪方法学（TracerTrace Mrthodlogy ,TM)是一种过程管理 的方法学-2004年始于JCAHO
• 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研 究与试点评估
2020/3/20
PDCA循环的四个阶段八个步骤
2020/3/20
PDCA循环特点
• 处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结 经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标 准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前 。
•ห้องสมุดไป่ตู้
PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统
生化检查、档案 结果的报告
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
2020/3/20
进行RCA的主要目标
• 是要发掘
• 问题：发生什么事? • 原因：事情为什么会进行到此地步?
• （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案 问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入， 直到你发现根本原因。 ）
• 措施：如何可预防再次发生类似事件?
2020/3/20
2020/3/20
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical
2020/3/20
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
RCA的核心价值
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。
• 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的「行动计划」。 • 营造安全文化的过程之一。
2020/3/20
一、品管圈
有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行 业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。
结果
死亡
极重度伤 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
轻度伤害
数周
1
12
3
3
一年 数次
1
1
2
3
4
频 1-2年 率 一次
1
2
2
3
4
2-5年 一次
1
2
3
44
5年以 上
2
3
2020/3/20
3
44
ＲＣＡ进行阶段
• 第一阶段 个案发生过程（What happened ）
• 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ）
质量管理方法与工具在护理管理中的应用
—护理质量的持续改进
伊心
主要内容
1
护理质量管理常用方法
2
常用管理工具
3
质量管理工具临床应用
2020/3/20
PDCA循环 追踪方法学
效应分析 品管圈
根本原因分析法
护理质量管理常用方法
六西格玛管理
失效模式
2020/3/20
五常法
一、PDCA循环
• 解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，思路混乱。 • 一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。 • PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。是
2020/3/20
定义：
品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）
就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自 发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右 ），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序， 活用品管七大手法（QC7大手法），来解决工作现场、管 理、文化等方面所发生的问题及课题。
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
2020/3/20
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
病危告知、同意 卫教、感控
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
对照实际标准规范 • 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题 • 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
1、组圈 （1）根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，
组成品管圈。 （2）选出圈长。 （3）由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录
工作。 （4）以民主方式决定圈名、圈徽。 （5）圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，
并向QCC推动委员会申请注册登记备案。
进措施
2020/3/20
对本科室质量与安 全指标进行资料收
集和分析
追踪方法学应用的意义
质量 安全
2020/3/20
三、根本原因分析法
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
2、活动主题选定，制定活动计划 （1）每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进
行，结合科室工作目标，从质量、安全、服务、管理等 方面，每人提出1-2个问题点，并列出问题点一览表。 （2）以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管 圈活动在3个月左右能解决为原则。 （3）提出选取理由，讨论并定案。
化、图像化和科学化。它具有如下特点：
•
(1)大环套小环，小环保大环，推动大循环
•
PDCA循环作为质量管理的基本方法，各级部门根据组织的方针目
标，都有自己的PDCA循环，层层循环，形成大环套小环，小环里面又
套更小的环。大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。
各级部门的小环都围绕着组织的总目标朝着同一方向转动。通过循环
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
（4）制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈 员的职责和工作分工。
（5）主题决定后要呈报科室护士长审核，批准后方 能成为正式的品管圈活动主题。
（6）活动计划表交QCC推行委员会备案存档。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
3、目标设定 （1）明确目标值并和主题一致，目标值尽量要量化。 （2）不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超过
2020/3/20
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical
AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者 。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防 。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估 ，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
2020/3/20
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
力及资格
2020/3/20
-制定质量管理计划
-完善制度和流程
-严格遵守临床诊疗指南和技 术操作规范
能够运用质量管理 方法与工具进行持
续质量改进
科室质量 与安全管 理小组
组织科室人员参加 质量与安全培训
对科室质量与安全 进行定期检查，并 召开会议，提出改
• 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
2020/3/20
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
• 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务 品质
• 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医 院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质 量操作标准的遵从性
2020/3/20
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者 。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
2020/3/20
进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则
护理质量管理最基本的方法之一，在质量管理中它得到了广泛 的应用，并取得了很好的效果
2020/3/20
简约介绍
PDCA循环
PDCA循环
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming ）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量 的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全 部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循 环，不停顿地周而复始地运转的。
两个。 （3）目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既有
挑战性，又有可行性。 （4）对目标进行可行性分析。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
4、数据收集整理 （1）对圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全员检讨
，并提出解决方法。 （2）检讨圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改
，使数据更能顺利收集，重新收集数据。 （3）如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
2020/3/20
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
把组织上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。
2020/3/20
PDCA循环特点
• (2)不断前进、不断提高 PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转 结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高 ，不断前进，不断提高。
• (3) 门路式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就 解决一部分题目，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一 步。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二 次PDCA循环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCA每循环一次，品质水 平和治理水平均匀进一步。
使用QCC手法，从各个角度去层别，作成柏拉图形式直观 反映，找出影响问题点的关键项目。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
5、原因分析 （1）在圈会上确认每一关键项目。 （2）找出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确、且
• （4）在运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理 。
2020/3/20
PDCA循环示例
2020/3/20
追踪方法学介绍
• 追踪方法学（TracerTrace Mrthodlogy ,TM)是一种过程管理 的方法学-2004年始于JCAHO
• 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研 究与试点评估
2020/3/20
PDCA循环的四个阶段八个步骤
2020/3/20
PDCA循环特点
• 处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结 经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标 准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前 。
•ห้องสมุดไป่ตู้
PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统
生化检查、档案 结果的报告
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
2020/3/20
进行RCA的主要目标
• 是要发掘
• 问题：发生什么事? • 原因：事情为什么会进行到此地步?
• （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案 问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入， 直到你发现根本原因。 ）
• 措施：如何可预防再次发生类似事件?
2020/3/20
2020/3/20
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical
2020/3/20
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
RCA的核心价值
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。
• 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的「行动计划」。 • 营造安全文化的过程之一。
2020/3/20
一、品管圈
有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行 业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。
结果
死亡
极重度伤 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
轻度伤害
数周
1
12
3
3
一年 数次
1
1
2
3
4
频 1-2年 率 一次
1
2
2
3
4
2-5年 一次
1
2
3
44
5年以 上
2
3
2020/3/20
3
44
ＲＣＡ进行阶段
• 第一阶段 个案发生过程（What happened ）
• 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ）
质量管理方法与工具在护理管理中的应用
—护理质量的持续改进
伊心
主要内容
1
护理质量管理常用方法
2
常用管理工具
3
质量管理工具临床应用
2020/3/20
PDCA循环 追踪方法学
效应分析 品管圈
根本原因分析法
护理质量管理常用方法
六西格玛管理
失效模式
2020/3/20
五常法
一、PDCA循环
• 解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，思路混乱。 • 一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。 • PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。是
2020/3/20
定义：
品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）
就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自 发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右 ），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序， 活用品管七大手法（QC7大手法），来解决工作现场、管 理、文化等方面所发生的问题及课题。
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
2020/3/20
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
病危告知、同意 卫教、感控
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
对照实际标准规范 • 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题 • 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
1、组圈 （1）根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，
组成品管圈。 （2）选出圈长。 （3）由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录
工作。 （4）以民主方式决定圈名、圈徽。 （5）圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，
并向QCC推动委员会申请注册登记备案。
进措施
2020/3/20
对本科室质量与安 全指标进行资料收
集和分析
追踪方法学应用的意义
质量 安全
2020/3/20
三、根本原因分析法
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
2、活动主题选定，制定活动计划 （1）每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进
行，结合科室工作目标，从质量、安全、服务、管理等 方面，每人提出1-2个问题点，并列出问题点一览表。 （2）以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管 圈活动在3个月左右能解决为原则。 （3）提出选取理由，讨论并定案。
化、图像化和科学化。它具有如下特点：
•
(1)大环套小环，小环保大环，推动大循环
•
PDCA循环作为质量管理的基本方法，各级部门根据组织的方针目
标，都有自己的PDCA循环，层层循环，形成大环套小环，小环里面又
套更小的环。大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。
各级部门的小环都围绕着组织的总目标朝着同一方向转动。通过循环
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
（4）制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈 员的职责和工作分工。
（5）主题决定后要呈报科室护士长审核，批准后方 能成为正式的品管圈活动主题。
（6）活动计划表交QCC推行委员会备案存档。
2020/3/20
QCC小组活动的流程:
3、目标设定 （1）明确目标值并和主题一致，目标值尽量要量化。 （2）不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超过
2020/3/20
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical
AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者 。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防 。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估 ，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
2020/3/20
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)