解密：保险公司如何进行理赔调查？门诊记录、体检记录能查到吗？

解密：保险公司如何进行理赔调查？门诊记录、体检记录能查
到吗？
01
今天跟大家来聊聊理赔调查；
这是一个跟我们理赔密切相关的话题，也是许多伙伴感兴趣的话题，以前的文章我没有详细介绍过，今天尽量跟大家讲清楚。

02
关于理赔调查，大家最关心的是，保险公司是如何调查的？哪些能查到？哪些不能查到？
先说一个标准答案，保险公司通过以下几个渠道进行理赔调查：
•医院：首先是本次理赔的住院医院，此外，保险公司还会排查被保人工作地、居住地可能就诊的医院；
•医保卡：既往医保卡消费情况，比如药店购药记录、医院就诊记录等；
•走访：跟被保人身边的人交流，了解案件全过程，包括各种细节；
•体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，特别是工作单位定点体检机构；
•其他医疗机构：包括村卫生站、疾控中心等；
•其他渠道：其他公司理赔记录及委托第三方调查机构查询。

但这样的答案实在太苍白、太枯燥，想要真正了解保险公司如果进行理赔调查，我们需要看真实的理赔调查案例。

这里跟大家推荐一篇真实的理赔调查记录，写的很详细、也很精彩，强烈推荐大家阅读：
为了便于跟大家讨论，我接下来对这例理赔调查做一个摘要，阅读了原文的伙伴，可以直接跳到文章第4部分。

03
理赔调查摘要：
10月31日哈尔滨
接到一个重疾案件调查任务，调查目的地在西安。

投保人为年轻女性，被保险人为年轻男性，等待期刚过就被确诊为脑部肿瘤，50万的保险金，不多也不少。

11月1日上午西安
电话约会投保人，客气一番之后，我提出上门见面聊聊。

简单询问得知：被保险人36岁，本省农村人，大学毕业后在西安做工程师。

两年前公司组织过一次体检，20年前在县医院门诊做过一次手术，除此之外跟医院没打过交道。

上个月的一个早上，在早餐后突然呕吐，在洗手间吐完出来竟然晕倒了，被家人送到西安唐都医院急诊，查出来是脑胶质瘤。

11月1日下午西安
步行前往社保机构，查询DX的社保记录，发现其社保卡在2年前的4月开始频繁在怡康药店、本草堂药店、华瑞药店购药，同时在西安市高新医院有5次就诊记录，不过金额都较小。

既然有记录，那就得到高新医院全面查查了。

直奔到高新医院CT室，排查竟然未发现与DX信息相符的记录，再往病案室，使用被保险人多个信息查询，也未发现任何记录。

这就有点奇怪了，明明社保中记载了这家医院的报销记录，为何在医院查不到相应的信息呢？没办法，只得到医院的医务科求助。

医务科的一位中年妇女被我夸得花枝乱颤，打开了连接医院数据库的电脑让我自己查。

但最终人算不如天算，这台电脑被我搞得一次次晕死，无疾而终。

11月2日上午西安
医院查不到就诊明细，只得再次前往西安市社保局，但被告知查明细只能找系统维护公司，系统维护公司查询需要社保局授权，社保局授权需要走流程，走流程的领导不在办公室。

——事实证明，他们的太极打得一个更比一个好。

在同业群里发了条查询信息，一石激起千层浪，6家保险公司反馈中招，保额30-50万元。

可怕的是，兄弟们对此案件竟然已经是查无可查、束手无策。

群里一面之缘的赵兄透露，对于这个案件几家保险公司联合起来
早就把西安的医疗机构都翻过了一遍了，毫无所获。

11月2日下午西安
赵兄给我提供了被保险人的住院病历，看了看也没线索。

被保险人因为头晕头痛一周到门诊就诊，头颅CT、MRI确诊为脑胶质瘤，像个扁扁的鸭蛋那么大。

问题是这么大的肿瘤，竟然能忍住三个月的等待期才去做手术，骗保的代价也太大了点。

既然其他医院排查无结果，那高新医院的门诊数据就显得弥足珍贵了。

自己再去查一次，有点势单力薄，干脆联系几家公司的兄弟，大家商议好明天一起前往高新医院，定要查出那几次门诊的详细信息。

11月3日上午西安
平安的兄弟熟门熟路，来到高新医院医务科后，竟然借出来一部新电脑供我们查询。

整整一个上午，眼花脖子硬，终于查询到DX在这家医院的就诊明细，但医保刷卡记录对应的就诊明细也是一般门诊用药，毫无价值。

11月3日下午西安
现在看来，医院排查无功而返，唯一的途径就只剩下围绕被保险人生活圈子走访了，希望能从蛛丝马迹中，找到有价值的线索。

走访第一站首选被保险人工作单位，问了七八个人，勉强获知DX 在公司任职总工程师，为人憨厚老实，性格内向，上班踏实，几乎没有请假记录，但经常出差。

听DX自己说8月份开始生病，然后在10月开始休假治病——这是我三天来第一次获得一个旁证，果然是带病投保。

问题是，证据去哪里找呢？
看来，在西安是翻不出来什么花样了。

正在一筹莫展之际，突然接到一条特殊渠道发的信息，告知被保险人从2年前开始，多次前往某个县城。

当即，平安的兄弟决定与我共同前往该县城。

11月4日上午郊县县城
平安的兄弟开车，我们一早就迫不及待赶到特殊信息指定的县城，两个人划分好医院，各自排查。

满怀希望忙碌了一个上午，结果竹篮打水一场空。

无奈，平安的兄弟带着我一起返回了西安市。

路上对案情再一次
分析，决定还是按照昨天的方案进行走访，光靠毫无头绪的医疗排查恐怕是没有任何希望了。

下一步走访的目标指向被保险人的家乡。

打开导航看了看，开车大概3小时，唉，注定明天要早起了。

11月5日西安城外200公里的某村
被保险人家乡为农村，颠簸接近3小时，把车停在村外，我与平安的兄弟走进村里。

村民极其淳朴，基本上问啥答啥，毫不含糊。

一番走访下来，得知被保险人小名叫“小C”，上完大学后长期在外地上班，在西安市买了楼房，只是最近听说他家运气不好，老大（小名“大C”）做生意赔了10万左右，小C又得了重病，家里没有钱，挺困难的。

10月份他家到处借钱，后来听说是找亲戚借到了。

打听到上述信息，我们决定去找找这个借钱的亲戚。

千辛万苦，果然找到了被保险人的这个亲戚，经询问得知：早在9月份，被保险人父亲那边就打招呼说要借钱看病，后来10月份就借给被保险人一家2万元。

这进一步证实，被保险人投保前已经确诊。

综合这次走访所得，还是很有收获的，一是进一步证实了被保险人为带病投保，另一方面也给我们一个启示：被保险人匿名就诊可能是使用了其小名或者其哥哥的姓名。

11月6日西安
我们拟定，以被保险人小名和其哥哥姓名再次进行彻底摸排，查询西安市一年以来的所有CT、MRI检查记录，重点是被确诊为脑部胶质瘤的检查记录。

功夫不负有心人，苍天有眼。

在某医院CT室查阅到一个与拟排查姓名一致的检查报告，患者男性，37岁。

报告显示左侧额颞岛叶肿瘤占位，5.8*5.0cm大小，检查时间为投保前。

因为该检查登记中仅有姓名、性别、年龄、联系电话，而这些信息均与被保险人本人的信息存在差异，以致无法认定该报告为被保险人所有。

但这个问题不是问题，通过一定的手段，查明这份检查报告就是被保险人冒用其哥哥的小名就诊。

有了这个确凿的证据，下午再次约见投保人，盛气凌人的投保人把我骂了一通之后，乖乖认错了。

04
读完了这篇理赔调查记录，是不是觉得很精彩，跟警察破案一样！
保险公司如何进行理赔调查，应该很清楚了吧？
简单说，没有标准的调查流程，怎么调查能获取有用信息就怎么查；
最主要的，还是调查被保人的医保卡就诊信息，以及用身份证在当地医院排查就诊记录；
在查不到就诊信息时，理赔调查还会走访被保人的生活圈，比如单位走访，访问亲戚邻居；
这一例理赔案例，被保人是带病投保，但可以说把就诊信息隐瞒的特别好，多家公司反复调查都没有找到证据；
但很可惜，最终还是被自己身边人所“出卖”：理赔调查人员从其单位得知8月份生病，从其亲戚得知9月份借钱看病，从老乡得知被保人及其哥哥小名，最终排查到被保人冒用其哥哥小名就诊。

有伙伴可能会关心，保险公司如何证明冒用其哥哥的小名就诊检查结果是被保人本人的？
这一点我也比较疑惑，作者没有交代，只说“通过一定手段”，难道是调取了当时医院的摄像头监控？
但其实，即使保险公司无法证明，单单查到这一步，投保人及被保人可能就顶不住了。

这是一起有“预谋”的带病投保，被保人用其哥哥小名就诊，隐藏的够深，在被保人的预想中，保险公司肯定是查不到这个信息的，所以当理赔人员出示这个证据后，被保人基本就认定自己的事情败露了，再加之理赔调查人员添油加醋的解释一番“保险诈骗罪”的后果，投保人/被保人很可能就顶不住而承认了。

这个案例被保人也真的是“百密一疏”，为什么就要用哥哥的小名就诊呢？如果说他当时用了一个完全不相干的名字，可能就会是另一个结果了。

06
解答一个常见问题：
门诊就诊信息、体检结果，保险公司能不能查到？
这个案例也给了我们答案，被保人在A医院有5次就诊记录，理赔人员反复排查后，终于查到是普通门诊用药，所以说，医院门诊记录还是能查到的，只是比较难查。

至于体检结果，如果是单位体检，调查人员在单位走访时，就能获知你既往是在哪家体检机构做的体检，进而查到检查结果，也不会是一件难事。

可能部分体检机构会跟我们保证说，体检结果是保密的，绝对不会向其他任何个人及组织泄露；
这样的保证，听听就好，今早还有伙伴跟我发了一条新闻《深圳女子体检结果遭美年大健康泄露，保险拒赔，责任在谁？》，新闻的内容全在标题里了；
保险公司调查被保人的体检结果及医院就诊信息等都是完全合法的；
在我们买保险及申请理赔时都会签署一个像下面这样的授权声明：授权保险公司从任何单位、组织和个人获取被保人的各种资料信息。

并且，我国的《医疗机构病历管理规定》也有明确：
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

商业保险公司在提供患者本人或者其代理人同意的法定证明材料后，可以查阅、复印病历资料。

所以说，理赔调查是完全合规的，我们并不能控诉保险公司或提供相关信息的个人及组织。

07
看完了这个理赔调查，可能有伙伴要“瑟瑟发抖”了，如果将来理赔都要遭遇这样的调查，那还得了？
所以，也得告诉大家，并不是所有的理赔案例都会进行严格的理赔调查。

最典型的，对于保单生效超过2年的长期险，保险公司在理赔调查时，主要是核实是否被保人本人出险，不会再花大力气去核实既往病史，因为有两年不可抗辩条款（看了几十份案例，我终于理解了两年不可抗辩条款），进一步调查也意义不大。

一般两年内出险保单，保险公司调查会相对严格，而那些有高度骗保嫌疑的，保险公司调查会更严格。

哪些保单有高度骗保嫌疑？两个特征：
•犹豫期过后不久出险；
•短期内多家公司投保；
上文的案例，就符合这两个特征，所以理赔调查人员在排查了全市的就诊信息无果之后，仍然“穷追不舍”，因为他们早已断定被保人存在带病投保。

在理赔调查案例的末尾，作者说了一句话，也很经典“听说有保险公司已经赔付了，他赔他的，不关我事。

”
你读出了什么？
理赔调查，能不能查到，存在不确定性！
现在的理赔调查方法都还很原始，要靠一家家医院排查及走访，而医院又有那么多，是不是能查到，取决于理赔调查员的能力，更取决于他的运气。

当然，正是因为理赔调查存在不确定性，才让它有了足够的威慑力。

而对于我们来说，只要投保做好如实告知，也不用担心它到底怎么查。