产科麻醉课件-PPT

麻醉选择
• 麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉与全身麻醉。
• 在无椎管内麻醉禁忌情况下,目前国内一般首选椎 管内麻醉,包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。
• 如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感 染、精神障碍或其她一些严重得并发症时 ,需要选 择全身麻醉。
全身麻醉实施方案
• Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导得药物
2、镇静安定药
1)咪达唑仑
咪哒唑仑为高度亲脂性,微溶于水,可迅速透过 胎盘,但透过量少于安定,对胎儿得影响尚不清楚。 抗焦虑、催眠及抗惊厥得效力为安定得1、5~2 倍 。本身无镇痛作用,但可降低吸入全麻药得MAC, 与麻醉性镇痛药有协同作用;有一定得呼吸抑制作 用,对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于 不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导得产 妇。
胎盘得血液循环与胎盘屏障
• 胎盘内有母体与胎儿两套血液循环,两者得血液在 各自得封闭管道内循环,互不相混,但可进行选择性 物质交换。
• 胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过得 结构,称胎盘屏障(placental barrier)。由绒毛膜 、绒毛间隙与基蜕膜构成 。
大家应该也有点累了,稍作休息
大家有疑问得,可以询问与交流
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箭头示血流方向,红色示富含营养与氧气得血,黑色示含代谢废物与CO2得血
麻醉药对母体胎儿及新生儿得影响
• 胎盘屏障得通透性与一般毛细血管无明显差异,凡脂溶性 高、分子量小、电离度小得物质均易通过胎盘。
• 影响药物得扩散速度得因素:胎盘两侧得药物浓度差,膜得 厚度以及扩散面积,子宫以及脐静脉得血流速度;药物因素 。
• 适用于心脏病患者。
高危妊娠得麻醉
• 概念: 妊娠期有某些病理因素பைடு நூலகம்可能危害孕产妇、 胎儿、新生儿或导致难产者,称为高危妊娠(high risk prognancy)。
• 高危妊娠几乎包括了所有得病理产科。与麻醉关 系密切得高危妊娠,主要为各种妊娠并发症与并存 症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征与子 痫,妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊 得多胎妊娠等。
4)依托咪酯
依托咪酯0、3mg/kg 可用于孕妇得麻 醉诱导,但插管反应较强,新生儿评分与硫喷 妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血 管功能较差得孕妇。
5)氧化亚氮
氧化亚氮除用于分娩镇痛外,还经常用于产科 麻醉得维持。氧化亚氮具有较强得镇痛作用,可迅 速通过胎盘,对母婴无明显得不良影响。氧化亚氮 可促进子宫得收缩,使收缩力与频率均增加,对母亲 有利。当然,当使用高浓度得氧化亚氮时,应警惕缺 氧得发生。氧化亚氮得麻醉作用较弱,不能单独用 于麻醉维持,必须复合其它吸入麻醉药
(三)消化系统
孕酮分泌增加(松驰平滑肌作用),孕妇胃排空延迟
胃内压增加,胎盘分泌促胄酸激素,胃酸分泌增加, 增大子宫挤压,胃排空能力减弱, 分娩疼痛,焦虑也会影响吸得排空能力 而下端食道括约肌压力降低,所有这些都增加了返流、误吸
得危险性。因此,对于择期剖宫产手术,应按要求严格禁食, 而对于急症手术,麻醉前都应按饱胃进行准备 。
2) 芬太尼
由于芬太尼对胎儿得不良影响而使其在产科 中得应用受到限制。有研究认为,在分娩过程中使 用芬太尼(肌注或静脉),新生儿纳络酮得使用率明 显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛,低浓 度得局麻药复合小剂量得芬太尼从硬膜外给药,镇 痛效果良好且对母婴无不良影响。
3) 吗啡
因为胎儿得呼吸中枢对吗啡极为敏 感,因此,常规剂量得吗啡就会造成胎儿明显 得呼吸抑制,现在吗啡基本上已被哌替啶、 芬太尼等药取代
• 分娩疼痛,通气量与氧耗剧增300%,导致低CO2血症,PH升高(7、55),呼碱可使 血管收缩,影响胎儿供氧。宫缩间歇期,疼痛缓解,低CO2使孕妇呼吸减弱,导致 缺氧。
• 孕妇呼吸道粘膜于充血,易引起出血与水肿。因此,全麻气管插管时操作要轻 柔,避免反复操作,气管导管得口径比非妊娠妇女要小(6、5－7、0mm)。
3、全身麻醉药
1)硫喷妥钠
临床研究表明,全麻时用4-7mg/kg 硫喷妥钠 诱导,对新生儿并没有明显得影响。 虽然硫喷妥钠 可迅速通过胎盘,但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠得 浓度却并不高,因为进入胎儿得硫喷妥钠绝大部分 被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环得血液稀释。大 剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸,故应限制剂量 不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时 由于巴比妥类药对脑似有保护作用,故仍可考虑用 本药作麻醉诱导。
(二)呼吸系统
• 氧孕妇每分钟通气增加50%,动脉PaCO2下降,动脉血氧分压轻度增高,氧合血 红蛋白解离曲线右移,有利氧在组织释放。
• 妊娠末期腹式呼吸减弱,以胸式呼吸为主,麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸, 椎管内时平面不可过高。
• 功能残气量减少15%-20%, 孕妇氧耗增高,增加 20%,储氧能力减少容易发生 缺氧,麻醉时应保障孕妇充足得氧供。
前置胎盘与胎盘早剥
前置胎盘与胎盘早剥得孕产妇易发生失血性 休克、DIC 等并发症,麻醉前应注意评估循环功能 状态与贫血程度 ,除常规检查外,应重视血小板计 数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间与凝血酶原 激活时间检查,警惕DIC 与急性肾功能衰竭得发生, 并予以防治。
• 几乎所有得麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神 经肌肉阻滞药,包括去极化与非去极化肌松药,都因低脂溶 性与高离解度而不易通过胎盘,因此对胎儿影响不大。
1、麻醉性镇痛药
1)哌替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用,一般肌注50-
100mg 或静脉25-50mg,有较好得镇痛效果。最 强得镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后 5-10 分钟,作用时间一般为3-4 小时。哌替啶对新 生儿有一定得抑制作用,其抑制程度与用药得剂量 、给药~胎儿娩出得时间有明显得相关性。有研 究认为,在胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给 常规剂量得哌替啶,对新生儿得抑制程度与没有用 药得新生儿无明显差别。
• 丙泊酚诱导快,苏醒快,维持时间短,残留镇静作用 较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇与胎儿影响优于 硫喷妥钠,与琥珀胆碱结合可引起产妇心动过缓,用 量2、5mg/kg、iv。
• 适用于单纯血小板降低得孕妇。
• 瑞芬太尼100ug+丙泊酚100mg+罗库溴铵50mg
• 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬,胎儿代谢分布迅 速,对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘,对胎 儿几乎不影响。
• 减轻插管反应 适用于高血压患者。
• 瑞芬100ug+依托咪酯12mg+琥珀胆碱100mg
• 依托咪酯与硫喷妥钠相似,高脂溶性起效迅速 。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响轻 微,适用于血流动力学不稳定得产妇,心脏病人首选 。但肌肉不自主活动,还可抑制新生儿皮质醇得合 成,用量为0、3mg/kg、iv。
妊娠期生理改变
• (一)心血管系统
• 孕妇总循环血容量增多,33周达高峰,负荷加重,易诱发心 力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。
• 血液呈稀释状态,血细胞比积减低,呈生理性贫血。 • 虽然血液稀释,但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白
原明显增多,因此,孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态 可能导致血栓栓塞,这也就是导致产妇死亡得原因之一 • 第一产程子宫收缩可使回心血量增加20% • 第二产程产妇屏气腹压增加,可使回心血量增加 • 分娩过程中胎儿取出时,腹腔压力骤减,大量血液聚集于腹 腔,使回心血量骤减,导致血压明显降低;子宫收缩后大量得 血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重。
(四)神经系统
孕妇对局麻药与全身麻醉药得敏感性都增 高。由于孕妇硬膜外血管怒张,因此硬膜外阻滞时 对局麻药得需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻 醉药得需要量减少,氟烷与异氟醚得最低肺泡有效 浓度分别比正常降低25%与40%。
其她系统
• 在内分泌方面,T3,T4,TSH增多,基础代谢率 增加
• 皮质醇增加 • 肾素血管紧张素 • 醛固酮、抗利尿激素
2)氯胺酮
氯胺酮可迅速通过胎盘,但静脉用1-1、5mg/kg 氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用 2mg/kg 以上得氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制,因 此,产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮禁用于 有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂 得孕妇
3)异丙酚
起效快,维持时间短,苏醒迅速。该药可透过 胎盘,大剂量使用(用量超过2、5mg/kg)可抑制新 生儿呼吸。该药说明书强调:妊娠期异丙酚除用作 终止妊娠外,不宜用于产科麻醉。但也有人报道: 异丙酚用于剖宫产有许多优点,病人迅速苏醒,并未 引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻 诱导或维持,很多产妇发生低血压,易影响胎儿血供 ,应慎重 。
产科麻醉课件
产科麻醉风险相对较高,麻醉科医师不仅要提 供良好得麻醉以使手术顺利进行,更要保障孕妇与 婴儿得安全,所以必须要熟悉一些基本得相关知识, 例如妊娠期间孕妇生理得改变,各种药物对胎儿得 直接或间接得影响,各种麻醉方法在产科麻醉中得 利与弊等。
• 妊娠期生理改变 • 麻醉药物对母体胎儿及新生儿得影响 • 剖宫产得麻醉 • 高危妊娠产科麻醉 • 新生儿窒息与急救 • 产科麻醉指南
次序就是硫喷妥钠、丙泊酚(2、0 ~2、5 mg/kg) 与氯胺酮(不要超过1~1、5mg/kg);依托咪酯也可 使用,但插管反应相对较大。肌松药问题不大,因为 都就是大分子,不透过胎盘。镇痛药选择余地不大, 但文中指出1μg/kg得芬太尼就是安全得。等产科 医生一切准备开刀了再诱导,争取5分钟内拿出婴 儿。作好应对困难气道得准备。
7)七氟烷与地氟烷
就七氟烷理化性质而言,该药较氟烷更易通透 胎盘,对子宫收缩得抑制强于氟烷。地氟烷对血流 动力学影响弱于异氟烷,肌松效应在相同MAC条件 下强于异氟烷与氟烷,故对子宫肌得抑制强于异氟
烷,地氟醚可迅速通透胎盘。
4、肌松药
在临床剂量下,无论就是去极化肌松药 还就是非去极化肌松药都可安全得应用于 产科麻醉,因为各类肌松药都具有高度得水 溶性与高离解度,不容易通过胎盘,因此,对胎 儿几乎没有影响。
麻醉诱导方案
• 硫喷妥钠250mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg
氯胺酮增强子宫张力作用,对新生儿无抑制。尤 其可用于血容量不足或大出血急诊产妇,但禁用于 高血压,有精神病,先兆子宫破裂得病人,一般用量 为1mg/kg、iv,不超过1、5mg/kg、
• 丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg
5、局麻药
产科麻醉与镇痛常用得局麻药包括利 多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局 麻药除在胎儿窘迫,宫内窒息或酸中毒情况 下,只要子宫、胎盘与脐带血流正常,PH维 持在生理范围,氧合良好,在麻醉与镇痛时,并 未见到临床应用剂量得局麻药对新生儿有 何危害 。
剖宫产得麻醉
剖宫产麻醉注意事项:
• 预防呕吐、误吸; • 麻醉药对胎儿得影响; • 仰卧位低血压; • 有无出凝血异常。
4)瑞芬太尼
瑞芬太尼就是一种作用强得短时效μ 阿片受 体激动剂,其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬 太尼在血浆中代谢迅速,半衰期1、3min,持续使用 无蓄积效应。临床有研究表明,瑞芬太尼可对产妇 提供良好得镇痛,同时对胎儿无明显得副作用。但 就是,瑞芬太尼在产科中应用时间还短,需要更进一 步得证明
6)氟烷、安氟烷与异氟烷
氟烷对宫缩得抑制作用较强,安氟烷与异氟烷 次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度得上述 全麻药,会明显地抑制宫缩,导致胎儿取出后子宫收 缩不良,增加手术出血量。因此,剖宫产得麻醉维持 最好使用较高浓度得氧化亚氮复合低浓度得安氟 烷或异氟烷。临床研究表明,50％得氧化亚氮复合 低浓度强效得麻醉药(0、5％氟烷或1％以内得安 氟烷、异氟烷),麻醉效果较好,对子宫收缩得影响 轻,对新生儿没有明显得影响
2)氯丙嗪与异丙嗪
主要用于先兆子痫与子痫病人,以达到解痉、镇 静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制, 少数敏感者可出现一过性黄疸,患有严重肝损害者 慎用。有研究报道氯丙嗪得抗应激作用可提高新 生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用 。异丙嗪静脉注射1、5 分钟后即出现在脐静脉血 中,15 分钟之内达到平衡。异丙嗪就是在产科中 最常使用得吩噻嗪类药物,常与哌替啶联合使用。