城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷

城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷
第七组
您好，我们是长沙民政学院的学生。

首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在长沙市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。

本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。

再次向您致以深切的谢意！
1.您的性别____ 年龄____
2. 您的婚姻状况
A已婚B未婚C离异D丧偶
3.您的文化程度 A文盲半文盲 B.小学C初中 D高中 E大专及以上
4.请问您有几个子女
A 没有子女
B 1个
C 2个
D 3个及以上
5．居住形式：①与子女合住②个人独居③与配偶合住
6.请问您的经济来源是
A劳动所得B离退休工资C养老保险D子女供养E社会救济F其他7．离、退休前或养老前您的工作是：
①工人②干部（管理人员）③干部（技术人员或知识分子）④农民
⑤军人⑥商人⑦服务人员⑧其他
8.您的健康状况
A 良好可以自理
B 有慢性疾病或做过大型手术
C 需要人照顾
9.社区定期提供免费体检的多久一次： ____
10.您是否在社区医院接受过医治 A 是 B 否
11.您是否经常锻炼 A 是 B否
12.您平时休闲活动的场所
A 公园 B小区里的健身区域 C.社区老年活动中心
13.请评价您的生活质量
A幸福快乐 B平平淡淡 C感到孤独
14.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？ A 是 B 否
15.您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等）
A 很便利
B 一般
C 非常不便
16.您享受过社区的哪些服务（可多选）
A 家政清洁
B 节假日发放生活用品
C 免费体检
D 免费理发
E 组织出游或其他活动
17.您认为社区养老责任该由谁来承担
A 街道办事处或居委会
B 小区物业 c.国家民政部
18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担
A 政府
B 个人
C 政府和个人共同负担
19.目前您生活中的不便有（可多选）
A 吃饭不方便，生活没有人照料
B 就医不方便，没有定期体检
C 感到孤独，没有人陪伴，朋友不多
D 没有不便
20.您是否考虑过去养老院生活 A 是 B 否
21.您对目前社区养老设施建设的现状是不是满意？
A 很满意
B 比较满意
C 一般
D 不太满意
E 很不满意
22.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：
钟点工□日间照料□休闲娱乐□健身、保健□知识讲座□
23.您需要哪些养老服务项目：
家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□
24.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：
举办兴趣班、培训班等□老年活动中心( 老年交流)□不知道有什么服务□其他
25.您需要提供的社区精神文化生活服务：
举办兴趣班、培训班等□专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) □不清楚□其他
26.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:
健全服务设施□提高工作人员素质□完善服务项目□
27.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:
健全服务设施□提高工作人员素质□完善服务项目□
28.您对社区养老有什么建议？。