环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义

环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义
目的：甲状腺手术中从环甲间隙开始暴露甲状腺，探讨寻找新的暴露及保护喉上神经方法，从而避免术后的并发症。

方法：2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿瘤患者，手术全部从环甲间隙开始暴露和解剖甲状腺，从而完成标准的甲状腺腺叶切除。

结果：在159例手术患者中，很容易找到环甲间隙，并且从这个间隙开始入路，很容易就可以解剖和保护好喉上神经。

159例患者均完成了标准的甲状腺腺叶切除术，其中28例患者行了全甲状腺切除，共行187侧甲状腺腺叶切除，158侧（84.5%）腺叶切除术中看到了喉上神经外侧支，187侧腺叶切除术中均看到了喉返神经，术后除了1例患者可能因术中牵拉而出现了暂时性声音嘶哑外，无其他永久性低钙、声音低沉、饮水呛咳、声嘶等并发症发生。

结论：甲状腺手术从环甲间隙开始入路，很容易解剖与保护喉上神经。

隨著耳鼻咽喉头颈外科的不断发展，现在，许多的耳鼻咽喉头颈外科科医生慢慢涉足甲状腺手术，对于有经验的外科医生而言，术后并发症并不常见，但低钙血症，声带麻痹，声音低沉等并发症将严重影响患者的生活质量，所以甲状腺术后的相关并发症让有些刚开始涉足甲状腺手术的耳鼻咽喉科医师望而怯步。

众所周知，甲状腺手术的难点主要在于两个方面：一个方面是手术过程中对喉上神经、喉返神经的识别与保护，另一个方面是手术过程中对甲状旁腺的识别与保护。

所以，甲状腺手术中若上述二方面出现的问题，术后将出现并发症如发音低沉、饮水时呛咳、声音嘶哑、手足发麻或抽搐等等，这些并发症的出现均与术中损伤了喉上神经、喉返神经以及甲状旁腺有关，而导致这些并发症的常见原因之一就是在甲状腺手术术野比较狭小，在这相对狭小的区域内要识别出这些结构比较难，因此，寻找一个比较适当的方法去识别与保护好这些重要结构是外科医生不断追求的目标。

笔者从2013年9月开始研究从环甲间隙入路进行甲状腺手术，探讨解剖和保护喉上神经外侧支的方法，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿物患者，其中男28例，女131例，年龄14～79岁，平均46.5岁，良性甲状腺肿瘤148例，甲状腺癌11例，其中28例行双侧甲状腺全切除。

159例患者，共行187侧甲状腺腺叶切除术。

手术时均从环甲间隙入路，开始暴露和解剖甲状腺，进行标准的甲状腺腺叶切除手术。

1.2 手术方法患者取平卧位，经口气管插管行全麻，双眼涂眼药膏后用眼膜保护，患者垫肩头后仰，颈部过伸，头部用软头圈固定，充分暴露术野，术区常规消毒，铺无菌手术巾，常规在颈部低位沿皮纹作一领式切口，切开皮肤至颈阔肌深面掀起皮瓣，该层面将颈浅筋膜与颈深筋膜浅层分开，注意勿损伤颈前静脉，上下分离皮瓣，上至甲状软骨切迹上1 cm，下至胸骨柄上缘水平，皮瓣用7号线与手术巾固定在一起。

从颈前正中白线处用电刀分开左右两侧带状肌，其间的交通静脉结扎，暴露甲状腺，如果甲狀腺上极位置太上者，可适当离断部分上极周围胸骨甲状肌以便于甲状腺上极的暴露。

在甲状腺的侧面，尽早识别出甲状腺中静脉并妥善切断、结扎，妥善切断、结扎处理好甲状腺中静脉有助于在术中更容易移动甲状腺，用一把血管钳钳住甲状腺并向下侧拉，同时应用一直角钳钳
住甲状腺上极并向外下侧拉，此时可以发现在甲状腺上极和环甲肌之间将出现一无血管的手术区域：这个区域是一些结缔组织筋膜，没有血管通过，被称为环甲间隙[1]（图1）。

从环甲间隙开始入路，沿着甲状腺真假被膜间隙层面，运用甲状腺被膜解剖技术[2]，逐步游离甲状腺上极，在甲状腺上极近腺体处逐步结扎进入甲状腺上极的血管（甲状腺上动脉，甲状腺上静脉及它们的分支），并且紧贴甲状腺上极电凝经过此区域的小血管，行甲状腺上极脱帽。

在完成的187侧甲状腺腺叶切除术中，158侧腺叶切除时在此区域看到喉上神经外侧支，占84.5%（158/187），术中识别喉上神经外侧支者，马上将它与上极分离并保护好，若在腺叶切除术中未看到喉上神经者，则紧贴甲状腺被膜游离上极，把甲状腺上极表面的血管逐个结扎，微小血管双极电凝掉后，离断甲状腺上极，然后用4号丝线安全结扎上极，不可不经仔细分离就将甲状腺上极神经血管蒂结扎[3]。

这时，手术开始由甲状腺上极往上甲状旁腺区域内进行，术中嘱助手钳住甲状腺上极并向外下方牵拉，这时很容易在环甲关节的后侧面或者甲状腺上极的后面看到呈棕黄色的上甲状旁腺（图2），识别出上甲状旁腺之后，嘱助手将甲状腺上极沿顺时针方向向甲状腺峡部翻转（以右侧腺叶切除为例），并且从上往下找出甲状腺峡部下平面。

然后用一血管钳夹住甲状腺峡部向上提，这时手术继续从甲状腺下极向上顺时针方向进行，74.9%（140/187）的病例找到了下甲状旁腺，然后将它从甲状腺被膜上小心剔除、分离下来，注意保护好下甲状旁腺的供应血管。

术者一边在甲状腺被膜上分离甲状腺血管，同时一边在气管食管沟处寻找喉返神经，在甲状腺峡部下夹一个血管钳的目的是可以帮助术者识别气管，而且可以使这一区域变小，更有利于术者在气管食管沟寻找喉返神经。

一般在气管食管沟处可以找到喉返神经，找到喉返神经后（图3），运用甲状腺脱帽技术，逐个结扎或电凝甲状腺下极的三级分支供应血管，然后把喉返神经从甲状腺被膜上分离开来，这时可以发现，上甲状旁腺也就随后可以从甲状腺被膜上安全地分离下来，分离时注意保留上甲状腺的血供，最后断甲状腺峡部，完成腺叶切除。

若要行全甲状腺切除者，按上述相同方法完成对侧甲状腺腺叶切除，并注意切除甲状腺锥体叶。

标本切除后，用生理盐水反复冲洗术腔，术区彻底止血。

术腔放置负压引流管，单侧腺叶切除者放一根负压引流管，全甲状腺切除者放置二根负压引流管，若行颈清扫者颈清扫术区再按需要放置负压引流管，引流管在切口边缘固定而不是在切口下方打洞穿出，以避免术后不必要的手术瘢痕[4]。

术腔逐层缝合关闭，避免带状肌中线位严密缝合，留下颈部深浅间隙的沟通，以便一旦术后血肿发生时血液引流，缝合皮肤用可吸收蛋白线，手术结束。

2 结果
在159例患者中，手术时在暴露甲状腺后，均是从环甲间隙入路开始行甲状腺腺叶切除手术的，在手术过程中，并努力解剖与鉴别喉上神经加以保护，对于术中未发现喉上神经者，按前述方法断甲状腺上极。

159例患者中，手术范围单侧腺叶切除者131例，全甲状腺切除加各种类型颈清扫者7例，全甲状腺切除21例，共行187侧甲状腺腺叶切除术，158侧腺叶切除时在此区域看到喉上神经外侧支，占84.5%（158/187）。

术后，1例患者可能因术中牵拉而出现了暂时性声音嘶哑，该患者术后1个月后声音好转。

本组所有患者术后无声音低沉、饮水呛咳等手术并发症。

3 讨论
甲状腺外科的手术目的主要有三个：完整切除单侧或双侧甲状腺腺叶，保留好甲状旁腺及其血供，避免喉上神经及喉返神经的损伤。

要进行安全有效的甲状腺切除手术，术者不但应该熟悉甲状腺和所涉及的关键结构的解剖，而且还要熟悉该区域的解剖结构变异，低钙血症和声音嘶哑等并发症外科医生已经很重视并作了不少的研究，在防止低钙血症和声音嘶哑等并发症上取得了显著的成效[5-6]。

由于损伤喉上神经的症状和体征一般比较轻微，而且易被误认为是术后喉头水肿或气管炎等，在合并术中损伤喉返神经时更容易漏诊，所以喉上神经损伤常常易被手术医生忽略。

但是近年来声音低沉、饮水呛咳这一并发症也越来越引起外科医生的重视[7]，导致这一并发症的原因就是术中喉上神经的损伤。

笔者知道，喉上神经从解剖上起源于迷走神经的下神经结，然后喉上神经在颈内外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜，在舌骨大角处喉上神经将为内外两支：喉上神经内侧支和喉上神经外侧支。

喉上神经内侧支是比较粗的感觉神经，喉上动脉与它在舌骨大角的下方相伴行，并与其共同穿入甲状舌骨膜后入喉。

而喉上神经外侧支是运动神经分支，这一分支比较细小，它在甲状软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜，然后沿甲状腺上动脉外侧下行，并从甲状腺上动脉深面转向内侧，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，然后穿行于部分咽下缩肌的纤维，最后到达环甲肌并支配環甲肌。

因为喉上神经外侧支与喉上神经内侧支的解剖位置有上述诸多不同，所以喉上神经外侧支在甲状腺手术时常被损伤[8]。

1996年，曾志成等[9]对中国人的喉上神经类型进行解剖研究，得出了喉上神经外侧支和甲状腺上动脉有三种关系这一结论：喉上神经外侧支位于甲状腺上动脉的内侧、喉上神经外侧支位于甲状腺上动脉的后方、喉上神经外侧支位于甲状腺上动脉两分支之间。

1998年，Kierner等[10]根據喉上神经外侧支与甲状腺上动脉的解剖关系把喉上神经分为4种类型：Ⅰ型，以喉上神经外侧支（EBSLN）在甲状腺上动脉（STA）深面和该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准，该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上，而且该交叉点到同侧甲状腺上极距离>1.0 cm；Ⅱ型，该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上，而且该交叉点到同侧甲状腺上极距离<1.0 cm；Ⅲ型，该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下，并且在上极深面；Ⅳ型EBSLN不和甲状腺上动脉主干交叉，而是在其背侧与之平行下行。

由于喉上神经外侧支的解剖类型比较复杂，所以甲状腺手术中很容易损伤喉上神经外侧支，但是因为损伤喉上神经术后的症状和体征大多比较轻微，而且易被误认为是术后喉头水肿或气管炎等，在合并术中损伤喉返神经时更容易漏诊，所以喉上神经损伤常常易被手术医生忽略[11]。

所以，寻找好的解剖和保护喉上神经方法应是现代甲状腺外科医生研究的目标。

笔者从环甲间隙入路开始行甲状腺手术，发现容易解剖和保护喉上神经，并容易顺利完成甲状腺手术。

现在的研究证实了环甲间隙的存在，甲状腺手术中，术者将甲状腺上极向下外侧拉，可以暴露出一呈锥形、里面充满了网状结缔组织并且容易分离的几乎无血管区域，这个区域的范围为：外侧界是甲状腺上极，内侧界是甲状软骨侧板，其下有环状软骨及覆盖在环状软骨上的环甲肌，后内侧界是甲状腺侧悬韧带，下界就是甲状腺腺叶和甲状腺峡部的连接处，这一区域的顶部通常有数条小静脉横行通过，这个区域就是环甲间隙，又有学者将其称为Reeve间隙[1]，在环甲间隙内存在一些丝状、疏松的结缔组织而极少有血管，这
些结缔组织可以轻易地被切除，从而很容易地被暴露，所以环甲间隙可以作为甲状腺外科的重要解剖标志。

Bliss等[12]描述了从这个环甲间隙开始入路进行甲状腺手术，无永久的并发症出现。

本组病例，笔者全部从环甲间隙入路，开始进行甲状腺手术，在大约84.5%（158/187）在手术中看到了喉上神经外侧支，与国外文献[13]报道类似，从环甲间隙入路开始进行甲状腺手术，使得术者更容易且更安全结扎甲状腺上极血管及断甲状腺上极。

但是，术中在处理甲状腺上极血管时一定要仔细小心。

文献[5-6]报道，不可不经仔细分离就将甲状腺上极神经血管蒂结扎，原因如下：（1）甲状腺组织的范围在上极是不恒定的，其最上极部分在甲状腺全切除时容易遗留；（2）喉上神经喉外侧支常常与甲状腺上极血管伴行，如果不经分离的结扎，可引起损伤；（3）高位结扎甲状腺上动脉可影响上甲状旁腺血供；（4）上甲状旁腺有时位于甲状腺上极后方，会被误认为标本一并切除；（5）甲状腺上极血管蒂部结扎后，如果出现出血较难控制，而且血管容易向上收缩，此时的盲目止血很容易损伤喉上神经喉外支。

他们主张将分离甲状腺上极血管蒂的动脉和静脉分别结扎，这些血管常位于甲状腺上极内侧的前方。

逐个结扎这些血管的技术使术者将甲状腺上极的实质组织与周围结构分清。

随着甲状腺上极后缘自上而下的解剖，喉上神经喉外支也渐渐远离，后面小的血管可以用双极电凝封闭。

通常都需要自环甲肌筋膜上内侧的附着处分离出甲状腺上极，分离时也常常遇到一些小的血管穿行于甲状腺上极和覆盖环甲肌的筋膜间，可用双极电凝靠近甲状腺组织处封闭，以避免损伤喉上神经喉外支。

余济春[14]认为，标准的甲状腺腺叶切除术是甲状腺外科中的最基本手术，因为全甲状腺切除分解开来也就是双侧的甲状腺腺叶切除。

所以，掌握了标准的甲状腺腺叶切除术，也就意味着该外科医生将可能完成所有的甲状腺手术。

但是，要完成完美的甲状腺手术，这要求手术者不仅要有丰富的甲状腺及颈部区域的解剖知识，而且还要相当熟悉甲状腺及其周围区域的解剖结构，并且还要有熟练的外科手术基本功[15-16]。

所以，学习恰当的手术技巧是相当有必要的。

运用熟练的手术技巧对患者进行适当的手术，甲状腺手术的术后并发症应该不会超过1%。

如果术中损伤喉上神经、喉返神经以及甲状旁腺等重要的组织结构，从而导致术后相应的并发症，这就意味着甲状腺手术并不成功。

Lennquist[17]在他写的关于甲状腺手术文章中着重强调了在甲状腺手术过程中对喉上神经、喉返神经、甲状旁腺等重要组织器官的识别与保护的重要性，还有其他一些甲状腺外科学者也强调了此点[18-20]。

因为喉上神经外侧支的解剖类型比较复杂，在甲状腺手术中，喉上神经外侧支很容易受到损伤，所以对于喉上神经的识别与保护，手术开始的起点选择很重要，环甲间隙就是一个极好的手术开始点，从环甲间隙开始入路，它可以很容易解剖或保护喉上神经外侧支，从而使甲状腺手术胜利完成。

参考文献
[1] Hisham A，Bliss R，Reeve T，et al.Recognition of the avascular space medial to the upper pole of the thyroid and its surgical implications[J].Asian J Surg，2000，23（1）：86-89.
[2] Delbridge L，Reeve T S，Khadra M，et al.Total thyroidectomy：the technique of capsular dissection[J].Aust N Z J Surg，1992，62（2）：96-99.
[3]刘家锋，余济春，彭韶平，等.环甲间隙入路甲状腺手术效果观察[J].实用医学杂志，2010，26（23）：4383-4385.
[4]于振坤，龚单春，张海東，等.甲状腺腺叶切除术的规范化临床路径探讨[J].中华解剖与临床杂志，2015，20（2）：182-184.[5] Ziv G，Snehal G P.甲状腺癌手术-Memorial Sloan-Kettering Cancer center 经验（一）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（9）：787-791.
[6] Ziv G，Snehal G P.甲狀腺癌手术-Memorial Sloan-Kettering Cancer center 经验（二）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（10）：877-880.
[7]龔单春，张海东，刘亚群，等.甲状腺腺叶切除术精细化操作技术临床结果初步报告[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（1）：28-32.
[8]王深明，黄明.甲状腺手术与喉上神经损伤[J].中国实用外科杂志，2004，24（10）：625-627.
[9]曾志成，杨科球，王森，等.喉上神经的应用解剖[J].中华临床解剖学杂志，1996，14（1）：38-40.
[10] Kierner A C，Aigner M，Burian M.The external branch of the superior laryngeal nerve：its topographic anatomy as related to surgery of the neck[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124（3）：301-303.
[11]张海东，龚单春，刘亚群，等.甲状腺全切手术中甲状旁腺的保护[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（11）：889-892.
[12] Bliss R D，Gauger P G，Delbridge L W.Surgeon’s approach to the thyroid gland：surgical anatomy and the importance of technique[J].World J Surg，2000，24（8）：891-897.
[13] Friedman M，LoSavio P，Ibrahim H.Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（3）：296-303.
[14]余济春.甲状腺手术技巧[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，14（6）：338-340.
[15] American Thyroid Association（ATA）Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，Cooper D S，Doherty G M，et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.
[16] Mishra A K，Temadari H，Singh N，et al.The external laryngeal nerve in thyroid surgery：the“no more neglected”nerve[J].Indian J Med Sci，2007，61（1）：3-8.
[17] Lennquist S.The thyroid nodule：diagnosis and surgical treatment[J].Surg Clin North Am，1987，67（2）：213-232.
[18]郑泽霖，孙辉，盖宝东.甲状腺疾病外科治疗的热点和难点[J].国普外基础与临床杂志，2008，15（5）：307-310.
[19] Mehanna R，Murphy M S，Sheahan P.Thyroid tubercle of zuckerkandl is more consistently present and larger on the right：a prospective series[J].Eur Thyroid J，2014，3（1）：38-42.
[20] Pisanu A，Porceddu G，Podda M，et al.Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy[J].J Surg Res，2014，188（1）：152-161.。