早孕随访记录表妊娠结局记录表

编号：
早孕随访记录表
(由县级保存)
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县(市、区) 乡(镇、街) 村(居) 随访机构省（区、市）县(市、区)
末次月经时间年月日
末次月经日期是否准确0 否 1 是
服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少3个月2停经前1-2月3停经后
服用方法0未服用1规律服用2不规律服用
是否进食肉、蛋类0否1是
是否厌食蔬菜0否1是
丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少 3 不变4增加
妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少 3 不变4增加
妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少 3 不变4增加
停经后是否接触下列有害因素0 否1是（可多选，打√）
□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他
停经后是否有下列症状或疾病0否1是（可多选，打√）
□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒
□病毒性肝炎□其他
停经后是否用过药物0 否1是（请注明药物名称）
确诊早孕机构
1本机构确诊
2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务构
□乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构
□其他机构）
3其他情况
尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑
B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他如为不能确定或其他，请描述
对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差
日期：年月日随访者签名：
编号：
妊娠结局记录表
(由县级保存)
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
随访机构省（区、市）县(市、区)
本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：
1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》）
5自然流产6医学性人工流产7治疗性引产8异位妊娠9死胎死产10其他
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
胎婴儿性别1男2女3两性畸形4不详
出生体重克
是否为多胞胎1是2否
分娩日期年月日分娩孕周周
分娩地点省（区、市）县(市、区)
分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）
分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他
婴儿42天内存活状况
0非活产1存活2出生后7天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。

日期：年月日随访者签名：
编号：
出生缺陷儿登记表(由县级保存)
填表人：填表机构：填表日期：年月日
编号：
国家免费孕前优生健康检查项目技术服务
家庭档案
县级服务机构：省县（市、区）
乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）
基础信息
丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度
身份证号码
职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他
户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口
妻子姓名民族出生年月年龄文化程度
身份证号码
职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他
户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口
妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
邮编结婚时间联系电话
填写日期：年月日医师签名：。