冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略精品PPT课件
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冠心病合并房颤的抗栓策略PPT
冠心病合并房颤的抗栓策 略
• 引言 • 冠心病合并房颤的病理机制 • 抗栓策略的分类与选择 • 抗栓策略的临床应用 • 抗栓策略的疗效评估与监测 • 抗栓策略的未来研究方向
01
引言
冠心病与房颤的关联性
冠心病和房颤是两种常见的心血管疾病，它们之间存在一定 的关联性。冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺 氧，而房颤则是一种心律失常，可能导致心房血栓形成。
血液中血小板和凝血因子 在血管内聚集形成血栓， 阻塞血管，导致心肌梗死 或脑卒中等严重后果。
栓塞风险
血栓脱落随血液循环流动， 阻塞远端血管，引发栓塞 事件，如脑栓塞、下肢动 脉栓塞等。
风险因素
年龄、高血压、糖尿病、 高血脂等增加血栓形成和 栓塞的风险。
03
抗栓策略的分类与选择
抗血小板药物
总结词
抗血小板药物是预防冠心病合并房颤患者血栓栓塞事件的首选药物，可以有效抑制血小板聚集，降低血栓形成的 风险。
对于心肌缺血风险较高的患者，应优 先使用抗血小板药物，如阿司匹林、 氯吡格雷等，以降低心肌梗死的发生 率。
心脏瓣膜病合并房颤
心脏瓣膜病合并房颤的患者，应根据 具体情况制定个体化的抗栓治疗方案。
对于生物瓣置换术后患者，如房颤持 续存在，也应考虑使用华法林或新型 口服抗凝药进行抗凝治疗。
对于机械瓣置换术后患者，应长期使 用华法林进行抗凝治疗，以预防血栓 栓塞事件的发生。
在使用抗栓药物的基础上，可以考虑 使用β受体拮抗剂、钙通道拮抗剂等 药物，以改善患者的心功能和症状。
05
抗栓策略的疗效评估与监测
临床疗效指标
减少心绞痛发作频率
通过抗栓治疗，降低冠心病患者心绞痛的发作频率，提高患者的 生活质量。
• 引言 • 冠心病合并房颤的病理机制 • 抗栓策略的分类与选择 • 抗栓策略的临床应用 • 抗栓策略的疗效评估与监测 • 抗栓策略的未来研究方向
01
引言
冠心病与房颤的关联性
冠心病和房颤是两种常见的心血管疾病，它们之间存在一定 的关联性。冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺 氧，而房颤则是一种心律失常，可能导致心房血栓形成。
血液中血小板和凝血因子 在血管内聚集形成血栓， 阻塞血管，导致心肌梗死 或脑卒中等严重后果。
栓塞风险
血栓脱落随血液循环流动， 阻塞远端血管，引发栓塞 事件，如脑栓塞、下肢动 脉栓塞等。
风险因素
年龄、高血压、糖尿病、 高血脂等增加血栓形成和 栓塞的风险。
03
抗栓策略的分类与选择
抗血小板药物
总结词
抗血小板药物是预防冠心病合并房颤患者血栓栓塞事件的首选药物，可以有效抑制血小板聚集，降低血栓形成的 风险。
对于心肌缺血风险较高的患者，应优 先使用抗血小板药物，如阿司匹林、 氯吡格雷等，以降低心肌梗死的发生 率。
心脏瓣膜病合并房颤
心脏瓣膜病合并房颤的患者，应根据 具体情况制定个体化的抗栓治疗方案。
对于生物瓣置换术后患者，如房颤持 续存在，也应考虑使用华法林或新型 口服抗凝药进行抗凝治疗。
对于机械瓣置换术后患者，应长期使 用华法林进行抗凝治疗，以预防血栓 栓塞事件的发生。
在使用抗栓药物的基础上，可以考虑 使用β受体拮抗剂、钙通道拮抗剂等 药物，以改善患者的心功能和症状。
05
抗栓策略的疗效评估与监测
临床疗效指标
减少心绞痛发作频率
通过抗栓治疗，降低冠心病患者心绞痛的发作频率，提高患者的 生活质量。
冠心病合并房颤的抗栓治疗ppt课件-2024鲜版
患者依从性与长期管理
3
冠心病合并房颤患者需要长期抗栓治疗，如何提 高患者依从性和加强长期管理是当前面临的难题 。
2024/3/27
24
未来发展趋势预测
个体化精准治疗
随着基因测序和精准医学的发展，未来抗栓治疗 将更加个体化，根据患者的基因型和临床特征制 定精准的治疗方案。
多学科协作与综合管理
冠心病合并房颤的治疗需要心血管内科、心脏外 科、神经内科等多学科协作，未来多学科协作将 更加紧密，实现患者的综合管理。
冠心病（Coronary Heart Disease, CHD）是由于冠状动脉粥样 硬化导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病 。
2024/3/27
流行病学
冠心病是全球范围内最常见的死因之一，发病率和死亡率随年龄 增长而上升。男性发病率高于女性，但女性绝经后发病率逐渐上 升。
4
房颤定义及分类
给予患者关心和支持，鼓励其表达内心感受，倾听其 诉求，提供情感支持。
通过心理咨询、认知行为疗法等手段，帮助患者调整 心态，缓解不良情绪，增强治疗信心。
21
建立良好医患沟通渠道
尊重患者的知情权和选择权， 充分告知患者病情、治疗方案 及风险，征求患者意见，共同 制定治疗方案。
2024/3/27
保持与患者及其家属的密切联 系，及时沟通治疗进展和病情 变化，解答疑问，提供必要的 指导和帮助。
2024/3/27
新型抗栓药物的研发与应用
随着科学技术的不断进步，未来将有更多新型抗 栓药物问世，为冠心病合并房颤患者提供更多治 疗选择。
远程医疗与智能化管理
随着互联网和人工智能技术的发展，未来远程医 疗和智能化管理将在冠心病合并房颤的抗栓治疗 中发挥重要作用，提高患者的管理效率和治疗效 果。
冠心病合并房颤的抗栓治疗PPT课件
➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者， 无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹 林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹 林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司
华法林+氯吡格雷优于三联 卒中和全因死亡率相当，但心源性死亡（HR0.69） 和出血风险降低（HR0.78）
8
Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9.
真实世界中数据
在真实世界，心肌梗死或PCI术后需多重抗栓治疗患者中， 在安全性和获益方面，口服抗凝药+氯吡格雷与三联抗栓 策略相当甚至优于三联抗栓策略，阿司匹林+氯吡格雷组 缺血性卒中风险更高，口服抗凝药+阿司匹林组及阿司匹 林+氯吡格雷组全因死亡率更高
匹林，给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其
后仅给予OAC。
13
抗血小板药物选择
14
氯吡格雷与阿司匹林+氯吡格雷比较
成人接受口服抗凝治疗且行PCI的患者，与阿司匹林+ 氯吡格雷+口服抗凝药物治疗组相比，氯吡格雷+口服 抗凝药组显著降低出血并发症而不增加血栓事件
15
替格瑞洛
ACS合并房颤患者使用华法林+替格瑞洛 与三联抗血栓治疗(华法林+氯吡格雷+阿 司匹林）相比，血栓事件和出血事件相似
9
三抗时间问题
通过一年随访发
现，在合并房颤的
冠心病合并房颤患者的抗凝选择ppt课件
冠心病合并房颤患者的抗凝选择ppt课件•冠心病与房颤概述•抗凝治疗原则与策略•常用抗凝药物介绍及比较•合并其他心血管问题时的抗凝选择目录•出血风险评估与监测方法探讨•总结与展望冠心病与房颤概述冠心病定义及流行病学冠心病定义流行病学房颤定义及流行病学房颤定义流行病学房颤患病率随年龄增加而增长，且男性多于女性。
房颤患者发生血栓栓塞事件的风险增加。
两者关联性及危害关联性危害抗凝治疗原则与策略抗凝治疗目的和意义预防血栓形成通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而防止血栓形成，降低栓塞事件的风险。
改善患者预后抗凝治疗可以降低冠心病合并房颤患者的死亡率、减少心肌梗死等严重心血管事件的发生，改善患者预后。
不同类型患者抗凝策略选择非瓣膜性房颤患者瓣膜性房颤患者冠心病合并房颤患者出血风险评估与处理方法出血风险评估处理方法常用抗凝药物介绍及比较定期监测凝血功能华法林治疗窗窄，需定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），确保抗凝效果在目标范围内。
避免与其他药物相互作用华法林与多种药物存在相互作用，如抗生素、非甾体抗炎药等，合用时应调整剂量或避免使用。
优缺点分析优点抗凝效果确切：华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，达到抗凝目的，对于预防房颤患者血栓栓塞事件具有显著效果。
治疗窗窄出血风险直接凝血酶抑制剂直接Xa因子抑制剂优缺点分析优点无需常规监测凝血功能：NOACs具有稳定的抗凝效果，无需像华法林那样频繁监测凝血功能。
NOACs与食物和药物的相互作用较少，患者用药更为方便。
降低颅内出血风险与华法林相比，NOACs可降低颅内出血风险。
较少食物和药物相互作用VS价格较高缺乏特异性拮抗剂其他辅助药物在抗凝治疗中作用抗血小板药物01调脂药物02控制心室率药物03合并其他心血管问题时的抗凝选择合并高血压或糖尿病时抗凝策略调整合并心力衰竭时抗凝策略调整0102特殊情况下（如手术、创伤等）抗凝处理建议对于需要手术的冠心病患者，应在术前停用抗血小板药物，并根据患者的具体情况决定是否使用抗凝药物。
房颤合并冠心病的抗凝选择 PPT【48页】
有效性终点
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
冠心病合并房颤的抗凝治疗策略 PPT课件
284例纳入 ITT分析
无治疗史患者给予320mg负荷剂量；
•主要终点为PCI后1年内的出血华法发林生（率IN，R 2次.0）要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、
靶血管血运重建以及支架内血栓。
•两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组
De为wil3d5e1W天J et al, Lancet 2013;381:1107–1115
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
阿司匹林80-100mg，
冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究 房颤伴发冠心病的患者比例
冠心病房颤患者的抗凝治疗PPT课件
REPORTING
抗凝治疗目的和意义
01
02
03
预防血栓形成
通过抑制凝血因子的活性 ，减少血液凝固，从而防 止血栓形成，降低栓塞风 险。
改善血液流变性
降低血液黏度和红细胞聚 集性，改善血液流变性， 减少心脏负荷。
缓解症状
减轻患者胸闷、心悸等症 状，提高生活质量。
抗凝药物选择及作用机制
01
华法林
通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，发挥抗凝作用。需定期监测凝
通过图文、视频等多种形式展 示疾病相关知识，提高患者学 习兴趣和效果。
鼓励患者提问，及时解答疑惑 ，增强患者对疾病的认知和理 解。
加强患者自我管理能力培养
指导患者制定合理的 生活作息和饮食计划 ，保持健康的生活方 式。
强调遵医嘱按时服药 的重要性，提高患者 药物治疗的依从性。
教授患者自我监测病 情的方法和技巧，如 定期测量血压、心率 等。
血功能并调整剂量。
02
新型口服抗凝药物（NOACs）
包括达比加群、利伐沙班等，通过直接抑制凝血因子活性或抑制凝血酶
生成，发挥抗凝作用。无需常规监测凝血功能，使用方便。
03
肝素类药物
通过激活抗凝血酶，加速凝血因子灭活，发挥抗凝作用。需静脉给药，
多用于急性期治疗。
治疗方案制定与调整
个体化治疗
药物剂量调整
根据出血部位和严重程度，采取相应的止血 措施，如局部压迫、使用止血药物等。
评估出血严重程度
根据患者症状、体征及实验室检查结果，评 估出血严重程度。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能，及时调整治疗方案 ，防止再次出血。
其他并发症防范策略
预防血栓形成
在抗凝治疗的同时，采取相应措 施预防血栓形成，如使用抗血小
抗凝治疗目的和意义
01
02
03
预防血栓形成
通过抑制凝血因子的活性 ，减少血液凝固，从而防 止血栓形成，降低栓塞风 险。
改善血液流变性
降低血液黏度和红细胞聚 集性，改善血液流变性， 减少心脏负荷。
缓解症状
减轻患者胸闷、心悸等症 状，提高生活质量。
抗凝药物选择及作用机制
01
华法林
通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，发挥抗凝作用。需定期监测凝
通过图文、视频等多种形式展 示疾病相关知识，提高患者学 习兴趣和效果。
鼓励患者提问，及时解答疑惑 ，增强患者对疾病的认知和理 解。
加强患者自我管理能力培养
指导患者制定合理的 生活作息和饮食计划 ，保持健康的生活方 式。
强调遵医嘱按时服药 的重要性，提高患者 药物治疗的依从性。
教授患者自我监测病 情的方法和技巧，如 定期测量血压、心率 等。
血功能并调整剂量。
02
新型口服抗凝药物（NOACs）
包括达比加群、利伐沙班等，通过直接抑制凝血因子活性或抑制凝血酶
生成，发挥抗凝作用。无需常规监测凝血功能，使用方便。
03
肝素类药物
通过激活抗凝血酶，加速凝血因子灭活，发挥抗凝作用。需静脉给药，
多用于急性期治疗。
治疗方案制定与调整
个体化治疗
药物剂量调整
根据出血部位和严重程度，采取相应的止血 措施，如局部压迫、使用止血药物等。
评估出血严重程度
根据患者症状、体征及实验室检查结果，评 估出血严重程度。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能，及时调整治疗方案 ，防止再次出血。
其他并发症防范策略
预防血栓形成
在抗凝治疗的同时，采取相应措 施预防血栓形成，如使用抗血小
房颤合并冠心病的抗栓治疗pptx
房颤合并冠心病的流行病 学特点
阐述了房颤和冠心病的共病率、危险因素及相互影响。
抗栓治疗的重要性
强调了抗栓治疗在预防房颤合并冠心病患者血栓栓塞事件中的关键作用。
当前抗栓治疗策略及挑战
详细介绍了现有抗栓药物及其治疗方案，同时指出了在实际应用中面临的 挑战和困境。
新型抗栓药物研发进展
新型口服抗凝药物
介绍了近年来研发的新型口服抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等，并阐述了其作用机制、药代动 力学特点及临床应用前景。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于冠心病抗栓治疗， 房颤患者需谨慎使用。
非药物抗栓手段介绍
左心耳封堵术
通过介入手术封堵左心耳，减少血栓 来源。
射频消融术
通过消融房颤触发灶和维持机制，恢 复窦性心律，降低栓塞风险。
个体化治疗方案制定
评估患者病情和栓塞风险
根据CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分， 评估患者栓塞和出血风险。
冠状动脉介入手术在冠心病治疗中地位
冠状动脉介入手术适应症
对于冠心病患者，冠状动脉介入手术可改善心肌缺血，缓解心绞痛 症状，降低心肌梗死风险。
介入手术类型
包括经皮冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等，可根据患者具体病 情选择。
介入手术与药物治疗结合
介入手术后，患者仍需坚持药物治疗，包括抗血小板药物、调脂药 物等，以降低心血管事件风险。
射频消融技术在房颤治疗中价值
射频消融原理
通过高频电流产生热量，消融引起房颤的异常电路，恢复心脏正 常电生理机制。
射频消融适应症
对于药物难治性房颤或症状严重的阵发性房颤患者，射频消融可 有效减少房颤发作，改善生活质量。
射频消融技术进展
阐述了房颤和冠心病的共病率、危险因素及相互影响。
抗栓治疗的重要性
强调了抗栓治疗在预防房颤合并冠心病患者血栓栓塞事件中的关键作用。
当前抗栓治疗策略及挑战
详细介绍了现有抗栓药物及其治疗方案，同时指出了在实际应用中面临的 挑战和困境。
新型抗栓药物研发进展
新型口服抗凝药物
介绍了近年来研发的新型口服抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等，并阐述了其作用机制、药代动 力学特点及临床应用前景。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于冠心病抗栓治疗， 房颤患者需谨慎使用。
非药物抗栓手段介绍
左心耳封堵术
通过介入手术封堵左心耳，减少血栓 来源。
射频消融术
通过消融房颤触发灶和维持机制，恢 复窦性心律，降低栓塞风险。
个体化治疗方案制定
评估患者病情和栓塞风险
根据CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分， 评估患者栓塞和出血风险。
冠状动脉介入手术在冠心病治疗中地位
冠状动脉介入手术适应症
对于冠心病患者，冠状动脉介入手术可改善心肌缺血，缓解心绞痛 症状，降低心肌梗死风险。
介入手术类型
包括经皮冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等，可根据患者具体病 情选择。
介入手术与药物治疗结合
介入手术后，患者仍需坚持药物治疗，包括抗血小板药物、调脂药 物等，以降低心血管事件风险。
射频消融技术在房颤治疗中价值
射频消融原理
通过高频电流产生热量，消融引起房颤的异常电路，恢复心脏正 常电生理机制。
射频消融适应症
对于药物难治性房颤或症状严重的阵发性房颤患者，射频消融可 有效减少房颤发作，改善生活质量。
射频消融技术进展
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略Ppt完整版PPT
2
糖尿病（D）
1
卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S） 2
血管性疾病（V）
1
年龄65~74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高评分9 血管性疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等
分数 ≥2分 1分
0分
治疗策略
需服用口服抗凝药（如华法林）
口服华法林或者阿司匹林均可，优先 推荐华法林
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略Ppt
房颤合并冠心病的流行病学
• ：超过60%的房颤患者伴发冠心病（ 房颤指南） • 我国：32.4%的房颤患者合并冠心病（garfield研究）
房颤 冠心病
血栓类型 红血栓（静脉） 白血栓（动脉）
治疗策略 抗凝 抗血小板+抗凝
房颤合并冠心病患者，治疗应双管齐下，但同时也会增加 出血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者 应行抗凝治疗，抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。
感谢观看
➤ 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（IIa，B）
A4%HA的/A房C颤C/患H双R者S合心联并房冠颤抗心动病管栓（理g指a治r南fiel疗d研究是） 合理的，可不加用阿司匹林（IIb，B）
❖ 法国房颤合并稳定型冠心病患者抗栓治疗的CORONOR研究评估了抗血小板药物联合华法林治疗后大出血的发生率、预后及预测因
AF合并CHD抗栓策略
❖ 70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有 20-60%患者合并冠心病；
❖ 支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄 和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生， 为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；
❖ 口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；
糖尿病（D）
1
卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S） 2
血管性疾病（V）
1
年龄65~74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高评分9 血管性疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等
分数 ≥2分 1分
0分
治疗策略
需服用口服抗凝药（如华法林）
口服华法林或者阿司匹林均可，优先 推荐华法林
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略Ppt
房颤合并冠心病的流行病学
• ：超过60%的房颤患者伴发冠心病（ 房颤指南） • 我国：32.4%的房颤患者合并冠心病（garfield研究）
房颤 冠心病
血栓类型 红血栓（静脉） 白血栓（动脉）
治疗策略 抗凝 抗血小板+抗凝
房颤合并冠心病患者，治疗应双管齐下，但同时也会增加 出血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者 应行抗凝治疗，抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。
感谢观看
➤ 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（IIa，B）
A4%HA的/A房C颤C/患H双R者S合心联并房冠颤抗心动病管栓（理g指a治r南fiel疗d研究是） 合理的，可不加用阿司匹林（IIb，B）
❖ 法国房颤合并稳定型冠心病患者抗栓治疗的CORONOR研究评估了抗血小板药物联合华法林治疗后大出血的发生率、预后及预测因
AF合并CHD抗栓策略
❖ 70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有 20-60%患者合并冠心病；
❖ 支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄 和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生， 为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；
❖ 口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；
房颤合并冠心病的抗栓治疗ppt课件
国内外指南一致推荐： 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终
01 2 3
6
月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
12
终身
房颤+ 稳定性CAD
抗凝
房颤+ ACS(无PCI)
抗凝
单一抗板（氯吡咯雷）
房颤+ 择期PCI
双联抗 板
抗凝
1种抗血小板药物*
房颤+ 急诊PCI
双联抗板#
* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间 # 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间 & 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间
冠脉不良事件发生率（%） 心梗发生率（%）
1.00
P=0.01183
0.80
0.70
0.60
0.40
0.20
0.16
RR=1.38，
1.00
P=0.048 95%CI（1-1.91）
0.80
0.74
0.60
0.53
0.40
0.20
0.00 希美加群
华法林
FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希美加 群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例患者， 评估两组对心脏不良事件的影响
0.50
0.50
0.00 无AF
合并AF
0.00 无AF
合并AF
*P<0.01 #校正因素包括年龄、eGFR、吸烟、糖尿病、既往心梗、恶性肿瘤病史、他汀治疗、抗血小板治疗等
单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入奥地利Wilhelminen医院2003-2012年间的2890例PCI术后患者， 其中1434例稳定性冠心病(CAD)患者中合并房颤(AF)146例、1456例急性冠脉综合征(ACS)患者中合并AF 93 例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
2.0 ±1.1
ACTIVE W 6706 70 ±9 66%
133 ±19 68% 77% 26% 18% 15%
2.0 ±1.1
联合抗血小板治疗预防脑卒中
---在ACTIVE-W减少卒中危险
Warfarin better
Antiplatelet Rx better
抗凝药 vs 抗血小板药
抗凝药 vs aspirin + clopidogrel
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
一、房颤的危害
房颤、高血压与脑卒中
房颤
房颤+高血压
房颤的发生率－－随年龄增长而增加
60岁后每10年增加1倍
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
房颤血栓栓塞风险与抗凝现状
• 脑卒中25-30%是由房颤引起 • 欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝 • 非风心病房颤， 血栓危险增加6倍，约占脑血管意
No. at Risk
C+A 3772
3529
3297
2635
1264
ASA 3782
3521
3259
2632
1265
受益和风险 (ACTIVE--A)
1000 个病人治疗 3 年
• 可以减少
– 28 个卒中 (17 致死或致残) – 6 个心肌梗死
• 增加 20个 (非卒中) 严重出血 (3致死)
• 之后：W（INR 2~3）
五、新的抗凝药物研究
口服抗凝新药开发
II因子抑制剂））（ Ximelagatran ） 西美加群 •
II因子抑制剂） ）
（Dabigatran） 达美加群 •
X因子抑制剂）） （Rivaroxaban） 阿哌沙班 •
ACTIVE W 6706 70 ±9 66%
133 ±19 68% 77% 26% 18% 15%
2.0 ±1.1
联合抗血小板治疗预防脑卒中
---在ACTIVE-W减少卒中危险
Warfarin better
Antiplatelet Rx better
抗凝药 vs 抗血小板药
抗凝药 vs aspirin + clopidogrel
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
一、房颤的危害
房颤、高血压与脑卒中
房颤
房颤+高血压
房颤的发生率－－随年龄增长而增加
60岁后每10年增加1倍
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
房颤血栓栓塞风险与抗凝现状
• 脑卒中25-30%是由房颤引起 • 欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝 • 非风心病房颤， 血栓危险增加6倍，约占脑血管意
No. at Risk
C+A 3772
3529
3297
2635
1264
ASA 3782
3521
3259
2632
1265
受益和风险 (ACTIVE--A)
1000 个病人治疗 3 年
• 可以减少
– 28 个卒中 (17 致死或致残) – 6 个心肌梗死
• 增加 20个 (非卒中) 严重出血 (3致死)
• 之后：W（INR 2~3）
五、新的抗凝药物研究
口服抗凝新药开发
II因子抑制剂））（ Ximelagatran ） 西美加群 •
II因子抑制剂） ）
（Dabigatran） 达美加群 •
X因子抑制剂）） （Rivaroxaban） 阿哌沙班 •
【正式版】冠心病合并房颤的抗栓治疗PPT资料
Future Medicine ;5:259
பைடு நூலகம்
CHD应用抗凝和抗血小板药: Death
Future Medicine ;5:259
CHD应用抗凝和抗血小板药: Stroke
Future Medicine ;5:259
稳定型心绞痛合并AF的抗栓治疗
• 可根据AF的危险度分层决定抗栓治疗的策略
MI合并AF的治疗
稳定型心绞痛
阿司匹林
• AF AF
阿司匹林
抗栓治疗需达成三重平衡：
阿司匹林
植入支架的CHD患者合并AF的抗栓治疗
CHD应用抗凝和抗血小板药:MACE
ACS
阿司匹林+氯吡格雷
或华法林(INR 2-3)
稳定型心绞痛合并AF的抗栓治疗
7% vs％, p=0.
ACS合并AF的抗栓治疗
急性冠脉综合征 阿司匹林+氯吡格雷
冠心病合并房颤的抗栓治疗
浙江大学医学院附属第一医院 邱原刚
冠心病的抗栓治疗
• 冠心病的抗栓治疗
– 稳定型心绞痛 阿司匹林 – 急性冠脉综合征 阿司匹林+氯吡格雷 – 支架植入术后 阿司匹林+氯吡格雷
CHD应用抗凝和抗血小板药:MACE 或华法林(INR 2-3) 植入支架的CHD患者合并AF的抗栓治疗 (ACCP8及 中国PCI指南) 抗栓治疗需达成三重平衡：
0) oral VKA plus low-dose aspirin (< 100 mg/d) for at least 3 months after the MI (Grade 2A).
For high-risk patients with MI, including those with a large anterior MI, those with significant heart failure, those with intracardiac
பைடு நூலகம்
CHD应用抗凝和抗血小板药: Death
Future Medicine ;5:259
CHD应用抗凝和抗血小板药: Stroke
Future Medicine ;5:259
稳定型心绞痛合并AF的抗栓治疗
• 可根据AF的危险度分层决定抗栓治疗的策略
MI合并AF的治疗
稳定型心绞痛
阿司匹林
• AF AF
阿司匹林
抗栓治疗需达成三重平衡：
阿司匹林
植入支架的CHD患者合并AF的抗栓治疗
CHD应用抗凝和抗血小板药:MACE
ACS
阿司匹林+氯吡格雷
或华法林(INR 2-3)
稳定型心绞痛合并AF的抗栓治疗
7% vs％, p=0.
ACS合并AF的抗栓治疗
急性冠脉综合征 阿司匹林+氯吡格雷
冠心病合并房颤的抗栓治疗
浙江大学医学院附属第一医院 邱原刚
冠心病的抗栓治疗
• 冠心病的抗栓治疗
– 稳定型心绞痛 阿司匹林 – 急性冠脉综合征 阿司匹林+氯吡格雷 – 支架植入术后 阿司匹林+氯吡格雷
CHD应用抗凝和抗血小板药:MACE 或华法林(INR 2-3) 植入支架的CHD患者合并AF的抗栓治疗 (ACCP8及 中国PCI指南) 抗栓治疗需达成三重平衡：
0) oral VKA plus low-dose aspirin (< 100 mg/d) for at least 3 months after the MI (Grade 2A).
For high-risk patients with MI, including those with a large anterior MI, those with significant heart failure, those with intracardiac
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冠心病合并心房颤动患者 抗栓治疗策略
冠心病
抗血小板治疗 ↓心血管事件
疗效
风险
心房颤动
抗凝治疗 ↓血栓栓塞事件
房颤患者抗凝治疗策略
风险评估（2010年ESC房颤指南）
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASC评分
危险因素
总的原则E：SC
ACCP 8
2007年6月 2008年7月
基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每 天75mg，至少1个月，最好维持12个月
ST段抬高•心不梗论采A取CC何/AH种A 治疗20方07年案12，月 都应无给论是以否双接受重再抗灌注血治小疗，板都治应加疗用氯吡
• 尽早使E用SC
2008年8月
出血
Labile INRs
异常INR值
Elderly (e.g. age >65 years）年龄＞65岁
Drugs or alcohol (1 point 药物或饮酒 each)
Points awarded 1 1or2
1 1 1 1 1or2
Maximum 9 points
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
ESC AHA/ACC
2007年6月 2007年12月
并维持> 1月，最好维持1年； 植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少12个月
二级预防
AHA/ACC ESC
2007年8/12月 2006年7月
除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用 氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年.
冠心病伴心衰
冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房颤患者属卒中高危人群， 口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗。
伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓 塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞 风险及冠脉事件均是必须的。
此后VKA单药长期抗凝
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗血小板方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
房颤（高危） +急性冠脉综合征
药物保守治疗
l三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 l然后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至12月(ASA+酌情PPI) l以后VKA单药长期抗凝治疗（ INR 2.0-3.0）
房颤+急性冠脉综合征
服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者
l介入围手术期首选华法林持续抗凝方案 l首选桡动脉途径 l首选BMS，尽量避免DES l术后建议三联抗栓6个月，出血风险极低者尽量延长三联 抗栓疗程，出血风险高者1个月（不可使用DES）
l 继以VKA+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至术后12个月 l 后VKA单药长期抗凝（2.0-3.0）
冠心病患者 抗血小板治疗策略
稳定型心绞痛
所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿 司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹 林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作 为替代治疗。
ACS 抗血小板治疗的指南
适应人群
指南
发表时间
推荐内容
NSTE-ACS
ACC/AHA
2007年8月
无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的
积分
CHF/LV功能障碍(C)
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/栓塞史（S）
2
血管性疾病（V）
1
年龄65-74（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
根据评分选择抗凝治疗策略
积分 ≥2 分 1分 0分
抗凝策略 华法林或新型抗凝药 华法林(优先推荐)或阿司匹林 不治疗(优先推荐)或阿司匹林
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
11
冠心病合并房颤抗栓方案选择
稳定型心绞痛
药物保守治疗者
房颤栓塞风险
治疗方案选择
高危
VKA （INR 2.0-3.0）单药治疗，不建议加用阿
司匹林
中、高危，但 不适合VKA 阿司匹林（75-100mg/d）+氯吡格雷75mg/d
低危或中危伴 阿司匹林（75-100mg/d）/氯吡格雷75mg/d 出血风险
稳定型心绞痛
拟择期行PCI者
高 危 避免DES，尽可能选择BMS
BMS VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林+氯吡格雷
4周
出血风险高者2-4周 加用PPI
后VKA单药长期 INR 2.0-3.0
低中危
DES 雷帕霉素 三联
3个月
INR2.0-2.5
紫杉醇
三联
6个月
INR2.0-2.5
后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至术后12个月
PCI围手术期
血栓栓塞风险低危者
完全依照常规的PCI围手术期抗栓方案
长期口服抗凝药物的房颤患者
l血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用 普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。 l另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，即：阿司匹 林+氯吡格雷 继续华法林。 加用PPI l进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时， 则必须停用华法林而选用肝素桥连方案。
格雷75mg/日，至少14天，最好1年；
PCI术前
ESC
• 给以负荷剂量
AHA/ACC
2007年6月 2007年12月
在PCI术前至少6小时( 最好1天前 )给予 氯吡格雷 300mg负荷量；如给药时间<6小 时, 立即给予600mg负荷量
PCI术后 • 长期使A用CC，P 8最好一20年08年，7月尤其是植植入裸入金支属支架架患, 推者荐氯吡格雷75mg/天
出血风险评分HAS-BLED
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristica 临床疾病
Hypertension
高血压
Abnormal renal and liver 肝、肾功能不全 function (1 point each)
Stroke
卒中
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Bleeding
急性冠脉综合征
服用治疗剂量华法林的STEMI拟行直接PCI者
l术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 l首选桡动脉途径 l术中普通肝素减量（APTT 250-300S） l冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs l避免DES 首选BMS l术后同NSTEMI。但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗 栓疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后直接转为口服抗凝 药物单一抗凝，并使INR靠近治疗范围的低限2.0。 l低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗血小板。
冠心病
抗血小板治疗 ↓心血管事件
疗效
风险
心房颤动
抗凝治疗 ↓血栓栓塞事件
房颤患者抗凝治疗策略
风险评估（2010年ESC房颤指南）
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASC评分
危险因素
总的原则E：SC
ACCP 8
2007年6月 2008年7月
基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每 天75mg，至少1个月，最好维持12个月
ST段抬高•心不梗论采A取CC何/AH种A 治疗20方07年案12，月 都应无给论是以否双接受重再抗灌注血治小疗，板都治应加疗用氯吡
• 尽早使E用SC
2008年8月
出血
Labile INRs
异常INR值
Elderly (e.g. age >65 years）年龄＞65岁
Drugs or alcohol (1 point 药物或饮酒 each)
Points awarded 1 1or2
1 1 1 1 1or2
Maximum 9 points
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
ESC AHA/ACC
2007年6月 2007年12月
并维持> 1月，最好维持1年； 植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少12个月
二级预防
AHA/ACC ESC
2007年8/12月 2006年7月
除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用 氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年.
冠心病伴心衰
冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房颤患者属卒中高危人群， 口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗。
伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓 塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞 风险及冠脉事件均是必须的。
此后VKA单药长期抗凝
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗血小板方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
房颤（高危） +急性冠脉综合征
药物保守治疗
l三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 l然后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至12月(ASA+酌情PPI) l以后VKA单药长期抗凝治疗（ INR 2.0-3.0）
房颤+急性冠脉综合征
服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者
l介入围手术期首选华法林持续抗凝方案 l首选桡动脉途径 l首选BMS，尽量避免DES l术后建议三联抗栓6个月，出血风险极低者尽量延长三联 抗栓疗程，出血风险高者1个月（不可使用DES）
l 继以VKA+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至术后12个月 l 后VKA单药长期抗凝（2.0-3.0）
冠心病患者 抗血小板治疗策略
稳定型心绞痛
所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿 司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹 林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作 为替代治疗。
ACS 抗血小板治疗的指南
适应人群
指南
发表时间
推荐内容
NSTE-ACS
ACC/AHA
2007年8月
无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的
积分
CHF/LV功能障碍(C)
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/栓塞史（S）
2
血管性疾病（V）
1
年龄65-74（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
根据评分选择抗凝治疗策略
积分 ≥2 分 1分 0分
抗凝策略 华法林或新型抗凝药 华法林(优先推荐)或阿司匹林 不治疗(优先推荐)或阿司匹林
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
11
冠心病合并房颤抗栓方案选择
稳定型心绞痛
药物保守治疗者
房颤栓塞风险
治疗方案选择
高危
VKA （INR 2.0-3.0）单药治疗，不建议加用阿
司匹林
中、高危，但 不适合VKA 阿司匹林（75-100mg/d）+氯吡格雷75mg/d
低危或中危伴 阿司匹林（75-100mg/d）/氯吡格雷75mg/d 出血风险
稳定型心绞痛
拟择期行PCI者
高 危 避免DES，尽可能选择BMS
BMS VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林+氯吡格雷
4周
出血风险高者2-4周 加用PPI
后VKA单药长期 INR 2.0-3.0
低中危
DES 雷帕霉素 三联
3个月
INR2.0-2.5
紫杉醇
三联
6个月
INR2.0-2.5
后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至术后12个月
PCI围手术期
血栓栓塞风险低危者
完全依照常规的PCI围手术期抗栓方案
长期口服抗凝药物的房颤患者
l血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用 普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。 l另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，即：阿司匹 林+氯吡格雷 继续华法林。 加用PPI l进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时， 则必须停用华法林而选用肝素桥连方案。
格雷75mg/日，至少14天，最好1年；
PCI术前
ESC
• 给以负荷剂量
AHA/ACC
2007年6月 2007年12月
在PCI术前至少6小时( 最好1天前 )给予 氯吡格雷 300mg负荷量；如给药时间<6小 时, 立即给予600mg负荷量
PCI术后 • 长期使A用CC，P 8最好一20年08年，7月尤其是植植入裸入金支属支架架患, 推者荐氯吡格雷75mg/天
出血风险评分HAS-BLED
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristica 临床疾病
Hypertension
高血压
Abnormal renal and liver 肝、肾功能不全 function (1 point each)
Stroke
卒中
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Bleeding
急性冠脉综合征
服用治疗剂量华法林的STEMI拟行直接PCI者
l术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 l首选桡动脉途径 l术中普通肝素减量（APTT 250-300S） l冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs l避免DES 首选BMS l术后同NSTEMI。但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗 栓疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后直接转为口服抗凝 药物单一抗凝，并使INR靠近治疗范围的低限2.0。 l低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗血小板。