儿科病例-2缺铁性贫血

儿科病例
姓名张××性别男年龄10月
主诉：发现面色苍白一月余。

现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查，谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。

服用两天后，因患儿不适而自行停药。

近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。

患儿无黑便、鼻血丑，发病以来食欲差，经常哭闹,小便正常。

过去史：自生后至六个月经常腹泻。

无“肝炎、结核”传染病史。

无药物及其他过敏史。

无手术及创伤史。

个人史：第1 胎，第1 产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。

按序进行预防接种。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

家中无类似病人。

体格检查：
T37℃, P 120 次/分， R30 次/分， BP 11 /8kPa,身高72cm, 体重9 kg
一般情况：神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑
浅表淋巴结：颈部可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及
头部：前囱平，囱门大小1×1 cm,眼脸苍白，瞳孔大小等大等圆，光反应存在，耳无溢脓，鼻无异常
口腔：颊粘膜光滑，咽无充血，扁桃体大小（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）不肿大
颈部：软√、有抵抗，气管居中，颈静脉怒张（有、无√）甲状腺不肿大胸部：胸廓对称，轻度郝氏沟
心脏：望心前区无隆起触无震颤
叩心界不扩大听无杂音
肺部：望呼吸稍促触两侧语颤对等
叩呈清音听未闻及罗音
腹部：望平坦触肝肋下2.5cm、质Ⅱ,脾肋下未及。

叩鼓音听肠鸣音存在。

四肢脊柱：无畸形
肛门外生殖器：男性会阴，无异常
神经系统：膝反射存在，克氏征（-），布氏征（-），巴氏征（-）
实验室检查
血常规：WBC4.6×109/L，N0.46，L0.54，RBC3.04×1012/L，Hb62g/L，PLT154×109/L MCV （平均红细胞容积）74 fl MCH（平均红细胞血红蛋白量）22pg MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）0.26
大便常规：黄软，余（-）
小便常规：各项均正常
专科特殊检查（胸透等）
胸片：正常
心电图：窦性心动过速
全套生化：均正常血清铁，6μmol/L
骨髓：增生性贫血，
入院初步诊断：缺铁性贫血
入院治疗过程：小儿生血糖浆10mlBid
VitC 0.1tid
治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。

血液专科门诊随访。

出院诊断：缺铁性贫血
＜＜临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练＞＞
编写模型
●病人自然情况
张××，男，10月
●病人主诉
发现面色苍黄1月余。

●医生诊疗思维要点
1、围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？
2、根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些
内容？为什么
3、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？
4、根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院
设备，患者经济等），还可做哪些特殊检查？
5、综合病史、体检、实验室检查结果，诊断为哪些疾病？
6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？
7、请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。

●参考答案和病人资料
答案1：应了解病人以下内容：
贫血的程度，有无出血情况及失血情况
资料1：面色苍白。

无黑便，无鼻衄
答案2：应重点询问
①喂养史和添加辅食情况
②家族中有无类似病史
资料2：①母乳喂养，未及时添加辅食
②家族中无贫血患者
答案3：应重点检查的部位：
①贫血程度
②肝、脾、淋巴结肿大情况
③有无黄疸
资料3：①面色苍白，皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑
②浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及
答案4：应做的实验室检查：
三大常规，血清铁，骨髓检查
资料4：①血常规：WBC 4.6 ×10 9 / L N 0.46 L 0.54
RBC 3.04×10 12 / L Hb 62 g / L
plt 154×10 9 / L MCV 71 fl MCH 28 pg
②血清铁：6 umol / L
③骨髓检查：提示增生性贫血，
铁染色胞外铁（－），胞内铁（+）答案5：应诊断为：缺铁性贫血
答案6：诊断依据及鉴别诊断
—诊断依据
①小细胞低色素性贫血
②血清铁：6 umol / L （12.8—31.3 umol / L）↓
③骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色胞外铁（－）
—鉴别诊断
①地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。

特殊面容，肝脾明显肿大。

血涂片可见靶形细胞及有核红细胞。

②肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血，
痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。

网织红细胞增高。

X线胸片肺野
中可见网点状阴影。

③铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，血清铁增加，总铁
结合力降低。

用铁治疗无效。

③慢性感染性贫血，多呈小细胞正色素性贫血，血清铁和铁结合力皆降低，
骨髓中铁粒幼细胞增多。

铁治疗无反应。

⑤铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增高，红细胞和尿
中原卜啉明显增加
答案7：治疗原则
①纠正饮食习惯
②补充铁剂（铁元素4 ~ 6 mg / kg / d
硫酸亚铁25 mg / kg / d）
③补充维生素C
医嘱：①力蜚能75 mg qd
②维生素C 0.1g tid
注意事项：①铁剂于早餐前一小时顿服，既可减少对胃粘膜的刺激，又有利于吸收。

②避免与大量牛奶或茶、咖啡同时服用，以免影响铁的吸收。

●综合评述
●思考题
1、如何观察铁剂治疗的疗效？
答案：治疗后的效应可见于服用铁剂12 ~ 24小时后，细胞内含铁的酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增进等临床症状好转。

36 ~ 48小时后，骨髓出
现红细胞系统增生现象。

网织红细胞于用药48 ~ 96小时后开始上升，4 ~ 11
日达高峰。

此时血红蛋白迅速上升，一般于治疗3 ~ 4周后贫血被纠正。

随
着贫血纠正，临床症状逐渐消失，心脏杂音于2 ~ 3周后逐渐减轻，脾脏逐
渐缩小。

2、缺铁通常经过哪几个阶段才发生贫血？
答案：1）铁减少期：此阶段体内储存铁已减少，但供给红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；2）红细胞生成缺铁期：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；3）缺铁性贫血期：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。

3、缺铁性贫血时血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度如何变化？
答案：血清铁降低、总铁结合力增高、转铁蛋白饱和度降低。

4、缺铁性贫血的病因？
答案：1）先天储存铁不足；2）铁摄入不足；3）生长发育快；4）铁的吸收障碍；。