压疮不良事件持续改进 护理培训PPT课件

给予左耳廓腾空悬高，左髋部使用压疮贴保护，给予使用 气垫床，加强营养。之后好转出院，无纠纷。
压疮不良事件交接班制度落实不到 位；
该患者压疮评分11分，责任护士未引起高度重视，未立即 上报难免压疮，并采取有力的预防措施；
责任护士对患者的动态评估不仔细。
8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严 格交接班。
9、加强压疮管理小组与品管圈活动的结合，强化危重压 疮管理能力。
压疮不良事件持续改进
检查评价
经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了 岗位职责和核心制度；
实行危重患者床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于 压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强， 主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不 良事件发生；
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率 100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定危重患者床旁交接班流程。 3、 对危重患者及时评分，登记科室压疮及压疮高危管理
登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保 持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定危重病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人 员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者 有效翻身。
压疮不良事件 持续改进
XXX病区
压疮不良事件持续改进
案例描述
患者张某，男性78岁，白蛋白23.7克/升，低蛋白血症， 患者喘息较重，心率波动在130~140次/分。
患者于事件发生前夜，长期处于左侧卧位。更换体位时， 出现喘息加重，心率加快，鉴于上述情况，夜间未给予翻 身。晨起交班时，仍然出现上述症状，为了稳定患者生命 体征，上午未给予翻身。下午14时，翻身时，发现左耳唇 2x1cm水泡，左髋部2x2cm压红。
谢谢您的观看！
压疮不良事件持续改进
整改措施
认真落实交接班内容； 强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意
识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 科内培训压疮预防和治疗的方法； 护士长、高级责任护士加强督察指导。
压疮不良事件持续改进
措施执行
对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激， 不能得到有效的解决。
压疮不良事件持续改进
持续改进
危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀 部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。
上述问题还需要进一步分析原因、制订措施、有效实施与 评价，不断改进。
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压疮不良事件持续改进
措施执行
5、对于压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在 护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮 肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序 和压疮上报程序。
6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护 用具和材料。
7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评 判性思维。