公共卫生事业在突发事件中的重要性

三、投入缺位：政府公共卫生支出的安排不足
近20年来，我国经济发展中GDP和公共财政收入的增长均居世界前列，公共健康状况也随着经济的发展有所提高。

1980年中国的婴儿死亡率（每千人）为42，到2000年这一数字下降到32；1980年平均预期寿命为67岁，到2000年已增加到70岁。

但从世界卫生组织2000年对其191个成员国卫生系统做出的调查来看，我国的健康投入，特别是人均健康投入在世界排名第185位，非洲最穷的一些国家人均卫生支出水平都要比中国高出一倍。

1、卫生事业总体投入规模不足
从总体投入规模的国际比较来看，我国的卫生支出占GDP的比重要远远低于大多数国家的水平，这其中不仅包括发达国家，还包括一些发展中国家。

如果从人均水平来看，我国的人均卫生支出更是远远落后于世界平均水平（如图1、图2所示）。

2、公共卫生发展投入不足
公共卫生作为一种公共产品，财政是其最为主要的投入者，但改革之后，财政对于公共卫生提供的支持和投入呈现出总量不足、总体投入趋势不断下降、投入结构不合理的态势。

统计资料表明，在卫生总费用方面，政府的投入明显偏低且逐年下降，1990年卫生总费用的投入中有25%由政府投入，到1995年已经下降到了17%；其中，用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势：1990年政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，到1995年这个数字下降到了12%。

另外，政府预算的公共卫生支出在全国卫生总费用的比例也呈不断下降的趋势。

由于我国的社会保障和医疗保险体系尚未建立，目前没有参加医疗保险的人口大约占全国总人口的76%以上，自费看病的费用在私人健康支出中占到近80%。

与此同时，1990—2000年间，医药费用增加了8—10倍，个人卫生支出负担有所加重。

即使与发展中国家相比，中国的公共卫生支出仍然处于非常低的水平。

1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200—7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国却只有0.62%（何帆，2003）。

3、公共卫生事件中防疫系统建设滞后
在一个城市整体卫生工作中，疾病预防和公共卫生监督是市民健康保障的第一道防线。

从各国的经验来看，疾病预防和公共卫生监督的建设资金基本上来源于国家财政的公共投入。

有专家估计，预防投入1元钱，其功效相当于中的10元钱甚至更多。

我国医疗体制在20世纪90年代以后进行了以市场化为目标的改革，旨在解决这一部分财政负担过重的问题。

但同时，医院的市场化进程也带来了一些相关问题。

一方面，由于公共卫生防疫建设主要依靠财政投入，但国家的财力在有限的情况下，无法保证防疫体系的吃饭问题。

防疫部门只好自我筹集资金，走有偿服务的路。

因为要靠创收来弥补经费的不足，导致工作重点转向创收服务，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件时的应变能力。

作为一种公共产品的预防服务，必须由政府承担供给义务，才能保证它的健康教育、疫情发布和控制、预防接种等无偿服务职责的正常发挥。

另一方面，国家在对医院的投入过程中，对于本应由市场调控的部门依然可以得到财政的支持，使得应该市场化的部门没有得到有效的市场化，而不应该市场化的部门，如防疫体系，特别是基层防疫和应急管理却由于经费问题不得不走向市场，改变了其服务的本质。

3、完善的公共卫生危机管理体系
美国公共卫生危机管理体系以美国疾病控制和预防中心CDC（Centers for Disease Control and Prevention）为核心，构筑了强大的公共卫生防护网，其强有力和灵活的公共卫生基础设施是任何疾病的最佳防御。

美国的疾病控制工作主要由国家及地方的卫生机构负责。

这些机构的工作包括：发现、报告以及病例。

尽管美国公共卫生危机管理体系中的联邦医疗援助有多种形式和功能，其中一个重要的功能是在疾病爆发早期及时发现并发出预警。

为此，在过去的50年中，美国完善了一系列的协定，各个地方的卫生当局每天要向CDC报告各种不同疾病的病例数量，即使在正常时期也是如此。

之所以要有这些协定，是因为社会有许多信息来源，且不同情况有不同的信息要求。

整个社会有许多不同的机构和不同的合作者，通过这些协议，CDC能够使得他们顺利协作。

由于单一的监督系统不可能捕捉到所有的信息来监控公共卫生，因而，CDC的信息传递链条是从城镇到郡，再到州，然后是国家卫生当局。

联邦医疗援助的另一职能是在疾病爆发后，及时调整应对之策。

CDC会连续地追踪新发病例，以使民众能及时知道疾病的传播态势。

CDC还将来自其它组织对抗疾病的研究信息共享，以确保从各研究机构能取长补短。

公共卫生管理体系中其它政府提供的援助包括：技术支持、人手协助以及财政方面的支援。

技术支持可能会涉及到实验室试验、以及CDC的医学专家的调用；当地方医疗机构缺少足够医疗人手去应对突发疾病时，CDC会为他们派出其职员协助。

同时，联邦政府还会为那些没有足够财力去应对突发疾病的州或地区提供资助。

参考文献
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14、国家统计局，2001：《中国统计年鉴（2001）》，中国统计出版社
公共卫生应对体系的建设和完善
摘要：
突发公共卫生事件（以下简称突发事件）专指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的大事。

因突发事件产生的反应可分为三类：应付,应急和应对。

在对付新、老传染病和生物恐怖袭击等突发事件挑战的过程中，美国从应付、应急到应对，逐渐加强了国家突发事件应对体系。

然而，相对健全的公共卫生体系（以下简称体系）并不意味能够应对一切灾难。

应对体系建设是一个动态、持久、无终点、循环上升的过程。

美国2005年卡特里娜飓风灾害给我们提供了惨痛的教训：最佳的应急准备就是不断地总结经验和教训，不断地发现薄弱环节，不断地及时改善、提高应对能力。

2003年的SARS为全球公共卫生敲响了警钟，各国政府纷纷加大力度完善其公共卫生应对体系。

中国也不例外，体系建设成效显著，两年多来，在认识上、法制上、体制上和硬件上解决了一系列多年来一直严重阻碍体系建设的重大问题。

然而，应急工作还存在“六个不够”，反映了体系建设缺乏系统、全面的新思维和新思路。

公共卫生体系建设中，科学应对是核心,人力资源配备和机构能力建设是关键，全民公共卫生素质的提高是根本。

本章就我国体系建设中的三个重大问题在此抛砖引玉。

1.体系建设的思路、系统组成和策略：应对体系建设须以人为本，符合国情，预防和应对二者不可偏废。

应对体系能否做到敏感有效，信息是关键，重点是能力建设，应对体系的建设和完善是一个长期的系统工程。

体系应有六个子系统：突发事件应急指挥中心，公共卫生信息系统，疾病预防控制系统，医疗救治网，医药器械应急用品储备系统和突发事件危机监测和评价系统。

体系建设的策略包括：意识观念更新，法律法规健全，应对分级，可操作性研究和全民应急教育。

2.体系建设中的公共卫生和临床整合问题：体系应该是政府行为+科学技术+全民参与的体系。

临床医学队伍和公共卫生专业队伍都是应对体系不可缺少的主力军。

历史上临床医学和公共卫生经历了从合到分的过程，分离造成了体系运转的低效和浪费，整合是应对体系建
设的迫切需要。

3.体系建设中的循证公共卫生问题：体系建设事关国家、人民健康安全大局,用科学证据来支持体系建设的决策，可以提高决策质量，避免浪费,减少危害。

循证公共卫生决策还有利于提高体系的效率和效益。

循证公共卫生是指“用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统）,合理地应用行为科学的理论及项目计划的各种模式,设置、制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策”，核心是准确的计划和评价方法学。

它可以指导我们科学、理性地去建设体系，正确处理科学和技术的关系，科学地具体应对突发公共卫生事件。

我国应对体系建设，任重而道远。

应设置高于各部委的国家级权威机构来统一协调体系的建设和完善；应设计和启动中国公共卫生数字化工程；应从能力上下功夫，提升公共卫生和医疗卫生专业队伍的突发公共卫生事件应对水平；应赋权专业人员；应认真考虑建立覆盖全国人民的、统一的医疗保障体制，提高全民的健康素质。

第一节公共卫生事件简介
公共卫生事件是与公共卫生有关的不平常的大事情，如2002年中国疾病预防控制中心（CDC）成立，2003年严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS）席卷全球。

并非所有的公共卫生事件都会引发应急反应，只有部分突发公共卫生事件需要应急反应。

本章主要讨论因突发公共卫生事件而引起的各种反应，包括应急反应。

突发公共卫生事件专指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的大事情，包括5种事件:①重大传染病疫情,指的是传染病的暴发(在一个局部地区短期内突然发生多例同一种传染病病人)和流行(一个地区某种传染病发病率显著超过该病历年的一般发病率水平),包括鼠疫、肺炭疽和霍乱的暴发,动物间鼠疫、布氏菌病和炭疽等流行,乙、丙类传染病暴发或多例死亡,罕见或已被消灭的传染病、新传染病的疑似病例等；②群体性不明原因疾病，指3人以上发生不明原因的疾病；③重大食物中毒，包括中毒人数超过30人或出现死亡1例以上的饮用水和食物中毒；④重大职业中毒，短期内发生3人以上或出现死亡1例以上的职业中毒；⑤其他严重影响公众健康的事件，包括医源性感染暴发，药品或免疫接种引起的群体性反应或死亡事件，严重威胁或危害公众健康的水、环境、食品污染和放射性、有毒、有害化学性物质丢失、泄漏等事件，生物、化学、核辐射等恐怖袭击事件，有毒、有害化学品生物毒素等引起的集体性急性中毒事件,有潜在威胁的传染病动物宿主、媒介生物发生异常,学生因意外事故、自杀或他杀出现1例以上的死亡，以及上级卫生行政部门临时规定的其他重大公共卫生事件。

突发公共卫生事件可以是大规模的、全球性的、全国性的、跨省影响一个或几个地区，也可以是小范围、局部性的，只影响到个别社区，或一到几个县、市。

殷大奎、王克安等人对1949年以来我国不明原因突发性公共卫生事件的追述表明，几乎所有的突发公共卫生事件都是地方性的。

据中国CDC研究人员对2003年全国突发公共卫生事件信息报告管理系统报告情况分析，2003年全国共收到631起突发公共卫生事件的报告。

报告总病例数54578例。

其中传染病暴发占41.7%，食物中毒占39.9%，都是地区性、局部性的，分布在全国26省、自治区、直辖市。

突发公共卫生事件地方性的特点，决定了处理时应采取属地化管理的原则。

根据反应者对公共卫生事件采取的反应行为取向,笔者将因突发公共卫生事件而产生的反应划分为三类：应付,应急和应对。

这三种反应都是因突发公共卫生事件的刺激而产生的活动。

应付是被动地对已发生的突发公共卫生事件产生的一系列无计划、无针对性的盲目敷衍活动；应急是被动地对已发生的突发公共卫生事件产生的一系列无计划但有针对性的或盲目的活动；应对是主动地针对已发生的和可能发生的突发公共卫生事件采取的一系列科学理性的、有计划的、有针对性的积极活动。

20世纪90年代，人类开始对新、老传染病和生物恐怖袭击的潜在威胁有所重视。

文献
显示，美国对以新、老传染病和生物恐怖袭击为代表的突发公共卫生事件的反应始于20世纪90年代中期。

当时，美国有识人士看到新、老传染病和生物恐怖袭击的潜在威胁,呼吁加强公共卫生上层建筑建设。

然而，美国全国上下无动于衷。

尽管国会立法拨款，但大部分人并没有认识到其重要性，基本上采取的是应付态度来回应有识人士的呼吁。

笔者当时工作的美国田纳西州纳许维尔大都市卫生局在2001年“9•11”事件前，计划建立症状监测系统，有关部门不理解，拖延应付，该计划一直不能落实。

尽管有识人士不断呼吁公共卫生的重要性，美国许多卫生局还是逃不掉年年预算被削减的命运。

2001年的“9•11”事件和随之而来的炭疽病危机，把全美国带进了应急状态。

2001年的冬季可以说是全美上下，风声鹤唳，草木皆兵。

当时公共卫生的一切工作都在围绕反生物恐怖袭击转，过度应急使许多正常的公共卫生工作受到冲击。

尽管少数人还没有改变应付的心态，但多数人已经进入盲目应急状态，大量资源被投入公共卫生领域，以至有的公共卫生局局长不知道这么多钱该怎么用，没有思想准备,大量的资源被浪费，效率极其低下。

渐渐地，公共卫生界越来越多的人认识到必须理性地面对生物恐怖袭击和其他公共卫生突发事件,用科学的态度来完善公共卫生体系。

投资的重点开始明确:制定应对计划和评估准备情况，加强监测，提高流行病学调查队伍的能力，提高实验室对生物和化学威胁因素的检测能力，建设公共卫生预警网，重视沟通，充分利用信息技术，加强危机沟通和卫生信息传播能力，加大教育和训练的力度，理顺各部门间的关系。

美国从盲目应急到理性应对的一个典型例子就是天花疫苗接种事件。

2002年年底,美国总统布什决定,军人和公共卫生医疗一线人员各50万人首先接种天花疫苗。

然后，全国接种。

当时,全美反生物恐怖袭击的气氛极浓。

但是在这种形势下，也有人出来公开反对，指出全民接种天花疫苗没有科学根据，疫苗的保护作用远小于其副作用的危害。

更危险的是,全美国接种天花疫苗，有可能引起类似冷战时期军备竞赛式的全球性生物武器竞赛。

美国政府认真听取各方意见,在深入研究的基础上,及时停止了全民接种计划。

美国应对突发公共卫生事件的成熟程度还可以从以下几个例子中看出：当SARS来临时，美国并没有完全照搬国际组织或其他国家的做法，而是认真地分析本国情况，采取“小题大做”（即开始就高度重视，花大量的各种资源对付小事件）、“外松内紧”的做法，成功地防止了SARS在美国的大流行。

2004年，美国处理疯牛病事件，也没有照搬欧洲大量杀牛的做法，而是理性地分析信息，有针对性地采取措施，集中检查了7.5万头牛,只屠宰了804头有潜在危险的牛。

美国每年养育的9600万头牛，并没有因此而成为不必要的牺牲品。

在对付新、老传染病和生物恐怖袭击挑战的过程中，从应付、应急到应对，美国逐渐加强了国家突发公共卫生事件应对体系，包括公共卫生法律制度，公共卫生指挥系统，公共卫生信息系统，公共卫生实验室快速诊断系统，现场流行病学机动队伍和网络，大都市医疗应急网络，国家医药用品应急储备系统，健康教育队伍等。

然而，相对健全的公共卫生体系并不意味能够应对一切灾难。

应对体系建设是一个动态、持久、无终点、循环上升的过程，稍有松懈，略有偏差，都可能酿成大祸。

2005年8月29日，卡特里娜飓风肆虐美国东南部,对美国突发事件应对能力进行了一次无情的检验。

飓风过后，美国新奥尔良市陷入一片混乱，当地人民生命、财产损失惨重。

这场灾害造成的恶果，不但出乎普通老百姓的意料，也超出了许多专家和政府的预测。

经济实力雄厚、科技和设备顶尖的超级大国美国，有相对健全的公共卫生体系，在世纪大飓风前也是不堪一击。

有分析认为主要原因有三：一是掉以轻心，忽视科学预警。

近年来，美国科学人士多次警告新奥尔良市的防洪堤隐患，甚至具体地描述了决堤后的可怕情景。

然而，有关方面对非恐怖袭击事件存在应付心态（尽管联邦政府和当地政府对防风灾做过一些演习，但从未设立过预防4级以上飓风以及溃堤的应急计划），使科学预警不幸变成现实。

二是灾后许多市民反应迟钝，政府救援缓慢。

富人风险意识强，自行早早撤离；穷人风险意识差，对政府的依赖性
强。

当政府应急能力失灵时，许多人就丧失了及时撤离的机会。

新奥尔良市飓风后的灾难从反面证明了全民应急教育的重要性。

三是政府的应急机制和应急能力受到被过分强调的反恐怖袭击严重冲击。

过去，美国联邦政府一直有一个独立的应急管理署独立负责防范、应对突发性自然灾害，效果良好。

然而，“9•11”事件后，应急管理署被并入以反恐怖袭击为首要任务的国土安全部，地位下降。

应急管理署所有的注意力和大部分资金都被投向反恐怖袭击，导致对自然灾害的应急机制失灵和应急能力削弱。

卡特里娜飓风灾害的惨痛教训再次提醒我们：最佳的应急准备就是不断地总结经验和教训，不断地发现薄弱环节，不断地及时改善、提高应对能力。

在应对体系建设上面来不得半点的马虎大意，绝对不能有一丝丝一劳永逸的想法。

如果公共卫生体系偏离公众的健康需要,不遵照循证公共卫生的原则进行决策,不在提高民众的应急素质上下功夫,是要在突发公共卫生事件面前打败仗的。

同一时期，随着全球性疾病预防和控制的需要增加，世界卫生组织也开始高度重视以传染病为代表的全球性突发公共卫生事件。

1998年，世界卫生组织支持加拿大卫生部建立了全球公共卫生情报网。

2000年，世界卫生组织正式成立了全球疾病暴发预警和反应网络系统，旨在预防和控制全球性的疾病暴发，建立长期的预警机制并确保适当的技术援助能及时到达暴发区。

2001年，世界卫生组织又发布了《国家传染病监测和反应评估方案》。

2003年，肆虐31个国家和地区的SARS为全球公共卫生敲响了警钟。

各国政府，尤其是发达国家和地区的政府纷纷加大力度完善其突发公共卫生应对体系。

加拿大政府在反思SARS应对的经验和教训之后,为加强对加拿大公民健康和安全的保护,该国总理于2004年9月宣布成立公共卫生保护署并任命了加拿大建国以来第一位首席公共卫生官。

英国于2004年制定了《卫生保护署法》，并在2005年4月将政府的公共卫生保护署与国家放射保护局合并成立了半官方、非政府职能部门的公共机构——公共卫生保护署，宗旨是保护社区抵抗传染病和其他健康危害。

中国也不例外，公共卫生体系建设成效显著。

首先，在认识上解决了一系列多年来一直严重阻碍公共卫生体系建设的重大问题。

SARS危机之后，全国上下，达成共识：公共卫生安全是和国防安全、金融安全、信息安全同等重要的国家安全，建设和完善中国公共卫生应对体系成为当务之急。

其次，于2003年5月颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，从法律角度进一步明确了应对突发公共卫生事件,应当遵循预防为主、常备不懈的方针,贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则和建立快速处理的机制,并规定县级以上地方人民政府应当建立和完善突发公共卫生事件应对系统。

2004年8月,第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议又修订了《中华人民共和国传染病防治法》，明确规定国家要建立传染病监测和预警制度。

第三，在健全公共卫生法律的基础上，中国政府全力加强公共卫生基础建设。

温家宝总理在2004年的《政府工作报告》中首次提出：要加强公共卫生体系建设。

力争用3年时间，基本建成覆盖城乡、功能完善的疾病预防控制和医疗救治体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件的能力。

第四,国家卫生部于2004年7月成立了卫生应急办公室，从体制上解决了过去缺乏一个统一组织、协调处理突发公共卫生事件的应急机构问题。

2005年我国卫生应急工作要点之一是，建立卫生应急监测预警制度，有效、及时预警。

第五,卫生部和国家发改委共同制定了《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》，中央和地方共同投资114亿元来建设医疗救治网。

关于疾病预防和控制体系的建设，到2004年年底，政府已投入117亿元，基本上解决了国家级和省级疾病预防和控制机构的硬件问题。

第六,2004年1月，全国正式启动了以传染病个案为基础的疫情网络直报系统。

全国31个省、区、市的15198所县及县以上医疗机构中，已经有93%的机构实现了通过网络报告传染病疫情。

在40713个乡镇卫生院中，有43%实现了通过网络报告传染病疫情，提高了疫情报告的及时性。

虽然我国突发公共卫生事件应急机制已经初步建立，能够及时、有效地处理突发公共。