持续腹膜溶质高转运对腹膜透析患者预后的影响

摘要
目的：
回顾性分析基础腹膜溶质高转运以及腹膜透析1年内持续腹膜溶质高转运对腹膜透析患者预后的影响。

方法：
入选2010年10月1日-2016年5月31日在我院肾内科腹膜透析中心新入的腹膜透析患者，临床随访观察至2017年5月31日。

排除外院置管者；年龄<18岁者；腹透时间<12月者；由血透、肾移植转入者；开始腹膜透析治疗6个月内未行腹膜平衡试验者。

根据首次腹膜平衡试验的4小时透析液肌酐与2小时血肌酐比值(D/Pcr)进行腹膜转运功能分组：D/Pcr≥0.82为高转运组，D/Pcr<0.82为非高转运组；对于基础高转运组患者进行亚组分析，根据开始腹膜透析1年内腹膜转运功能是否表现为持续高转运，分为持续高转运组与非持续高转运组，采用Kaplan-Meier生存分析评估不同组间腹膜透析患者的生存率，COX比例风险模型分析影响PD患者死亡预后的危险因素。

结果：
共纳入503名患者，平均年龄为49.2±13.9岁，57.8%为男性，19.1%合并糖尿病，11.1%合并心脑血管病史，26.0%合并腹膜炎，平均透析龄为35.0±16.1月。

高转运组121例（24.1%），非高转运组382例（75.9%），高转运组患者1年、3年、5年的累积生存率分别为89.9%、74.8%、26.9%，非高转运组1年、3年、5年的累积生存率分别为94.4%、81.1%、56.2%，组间存在显著差异(Log Rank=5.445，P=0.02)。

在基础高转运亚组分析中，持续高转运组45例（37.2%），非持续高转运组76例（62.8%），持续高转运组患者累计生存率明显低于非持续高转运组(Log Rank=9.814，P=0.002)。

单因素COX回归显示：基础高转运(HR= 1.745，95%CI=1.087-2.803，P=0.021)、腹膜透析1年内持续腹膜溶质高转运（HR=3.129，95%CI=1.863-5.256，P＜0.001）与患者死亡预后显著相关；多因素COX回归显示：基础高转运(HR=1.036，95%CI=0.605-1.773，P=0.897)并非为患者预后的独立危险因素，而腹膜透析1年内持续腹膜溶质高转运（HR=4.195，95%CI=1.605-10.964，P=0.003）、年龄（HR=1.048）、糖尿病
（HR=2.021）、甘油三酯（HR=1.255）以及载脂蛋白A1（HR=0.292）是腹膜透析患者死亡的独立危险因素。

结论：
基础腹膜溶质高转运不是腹膜透析患者死亡预后的独立危险因素，而可以预测腹膜透析患者预后的指标是腹膜透析1年内持续腹膜溶质高转运状态、年龄、糖尿病、甘油三酯以及载脂蛋白A1。

关键词：腹膜透析；高转运；预后；危险因素
ABSTRACT
Objective：
To assess the association of initial high peritoneal transport status and continuous high peritoneal transport status within1year on the prognosis of peritoneal dialysis(PD)patients.
Methods：
A retrospective cohort study in a single center was conducted.All patients who started PD from October1,2010to May31,2016in our hospital peritoneal dialysis center,and had a peritoneal equilibration test(PET)performed within6months of PD commencement,were included and followed up until May31,2017.And criteria also inclusive of those aged≥18years at the start of PD and survival for at least90days from the first PD therapy.The patients who were catheterized in other hospitals, transferred from permanent HD,or failed renal transplantation were excluded in this study.According to the first4-hour dialysate to2-hour plasma ratio of creatinine(D/P Cr),the patients were stratified to high transport group(D/P Cr≥0.82)and non-high transport group(D/P Cr<0.82).In addition,according to the review of the D/Pcr value within1year in the subgroup analysis of initial high-transport group,it is divided into a continuous high transport group and a non-sustained high transport group. Kaplan-Meier method was used to obtain survival curves and a Cox regression model was used to evaluate risk factors for mortality.
Results：
503eligible PD patients were enrolled,the mean age was49.2±13.9years and the mean peritoneal dialysis time was35.0±16.1months,57.8%were male,19.1% had diabetes,11.1%had CVD events,and26.0%had peritonitis.There were 121(24.1%)patients with high peritoneal transport and382(75.9%)with non-high peritoneal transport.Kaplan-Meier curve showed that cumulative survival rates at1-, 3-,and5-year were89.9%,74.8%,and26.9%for high transport patients,and94.4%, 81.1%,and56.2%for non-high transport patients,respectively.High peritoneal
transport patients had significantly lower patient survival rate compared to the other group(Log Rank=5.445,P=0.02).Furthermore,there were45patients(37.2%)with continuous high transport and76patients(62.8%)with non-sustained high transport group in the initial high transport subgroup analysis.The cumulative survival rate of the PD patients in the continuous high transport group was significantly lower than that in the non-sustained high transport group(Log Rank=9.814，P=0.002). Univariate analysis showed that the initial high peritoneal transport(HR=1.745, 95%CI:1.087to2.803,P=0.021)was correlated with an increased risk of all-cause mortality,but this association was not significant in multivariable analysis(HR=1.036, 95%CI:0.605to1.773,P=0.897).Multivariable analysis showed that continuous high transport group within1year(HR=4.195，95%CI=1.605to10.964，P=0.003), age(HR=1.048),diabetes(HR=2.021),triglyceride(HR=1.255)and apolipoprotein A1(HR=0.292)was distinctly correlated with an increased risk of all-cause mortality in PD patients.
Conclusions：
Initial high peritoneal transport status is not an independent risk factor of mortality of PD patients.But the predictors of prognosis in PD patients are continuous peritoneal status within1year,age,diabetes,triglyceride,and apolipoprotein A1.
Key words：Peritoneal dialysis;High peritoneal transport;Prognosis;Risk factors
目录
目录
第1章前言 (1)
第2章研究对象和方法 (3)
2.1研究对象 (3)
2.2研究方法 (3)
2.2.1腹膜平衡试验 (3)
2.2.2研究分组 (3)
2.2.3临床指标收集 (4)
2.2.4相关定义 (4)
2.2.5随访情况 (4)
2.3统计学方法 (5)
第3章结果 (6)
3.1一般情况 (6)
3.2基础高转运组患者预后 (8)
3.3腹透1年内持续高转运组患者预后 (9)
3.4PD患者生存预后的影响因素 (11)
第4章讨论 (13)
第5章结论与展望 (17)
5.1结论 (17)
5.2展望 (17)
致谢 (18)
参考文献 (19)
攻读学位期间的研究成果 (23)
综述 (24)
中英文缩略词表
第1章前言
随着全球慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的发病率逐年升高，我国成年人CKD的患病率达10.8%[1]，据统计，CKD患者中约有2%进入终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）阶段，是威胁全球公共健康的疾病之一，给患者家庭和公共医疗系统带来沉重的经济和社会负担[2]。

目前治疗ESRD 患者的主要方式包括血液透析（Hemodialysis,HD）、腹膜透析（Peritoneal dialysis, PD）和肾移植。

虽说肾移植是目前ESRD患者的最佳治疗方式，但是由于肾脏供体短缺，肾移植存活率低，目前透析治疗仍然是最主要的肾脏替代治疗方法[3]。

透析方式的选择取决于生活质量，存活率，成本，患者意愿以及国家和医院政策，血液透析虽然是目前最广泛的透析方式，但是由于HD不仅需要定期至血透中心透析治疗、需要医师和护士来实施相关操作，而且透析治疗费用高，与之相对比，PD是便携的居家透析治疗，具有操作简单、保护残余肾功能、血流动力学稳定、保留血管通路、治疗费用低等优点[4]，因此越来越多的ESRD患者选择PD治疗。

目前，全世界已有超过272,000名患者接受腹膜透析，约占全球透析人口的11％[5]，在过去十年中，我国的腹膜透析的人数急剧上升，最明显的是在2012-2014年之间，从2012年的37,942人增加到2013年的46,644人和2014年的55,373人[6]，呈增长趋势。

腹膜透析的治疗效应是利用个体腹膜的生物透析膜性质来实现的，通过弥散和对流原理，起到清除体内的毒素、超滤多余水分的作用。

尽管透析治疗的开展很大程度上延长了ESRD患者的生存年限，但是透析患者的生存率依然远低于正常人群，而影响PD患者长期生存率的因素除了腹透相关并发症、年龄、糖尿病、容量负荷过重、残余肾功能等因素外，腹膜溶质转运特性也是不可忽视重要因素[7]。

自1987年Twardowski[8]等人提出以腹膜平衡实验来评估腹膜转运功能，其一直被广泛用于临床。

腹膜溶质转运特性是通过腹膜平衡试验对4h腹透液中肌酐与2h血清肌酐的比值（dialysate/ plasmacreatinine，D/Pcr）来进行评估的[8]。

既往研究表明腹膜溶质高转运液体超滤功能较差，水钠潴留导致容量负荷过重；腹膜蛋白丢失过多，加上葡萄糖吸收过快而食欲下降，使得患者营养不良；同时，腹膜转运功能表现为高转运的
患者预后不良，是其全因死亡和技术失败的独立危险因素[9-11]。

但是，近年来研究报道，基础腹膜溶质高转运状态与腹透患者死亡预后并无明显相关[12-14]，关于基础腹膜转运状态本身是否是PD患者发病率和死亡率的独立危险因素仍有争议，此外，随着腹透时间的延长，腹膜的形态和功能都会发生变化，而腹透初期持续高转运对于PD患者预后的影响却鲜有报道，因此，本研究拟回顾性分析腹膜溶质高转运患者的临床特征，探讨基础腹膜溶质高转运以及腹膜透析1年内腹膜溶质表现为持续高转运对腹膜透析患者预后的影响。

第2章研究对象和方法
2.1研究对象
研究对象来自2010年10月1日-2016年5月31日在我院肾内科腹膜透析中心开始腹膜透析且资料完整的患者。

排除标准：①外院置管者；②年龄<18岁者；③腹透时间<12月者；④由血透、肾移植转入者；⑤开始PD治疗6个月内未行腹膜平衡试验者。

2.2研究方法
2.2.1腹膜平衡试验
所有PD患者均于我中心行开放性手术置入PD导管（Tenckhoff管），常规使用美国Baxter公司生产的1.5%葡萄糖乳酸钠腹膜透析液进行腹膜透析，根据病情需要可使用2.5%葡萄糖乳酸钠腹膜透析液。

腹膜平衡试验（Peritoneal equilibration test，PET）操作如下：使用2.5%腹膜透析液留腹过夜（8~12小时）后，次日清晨充分排放腹膜透析液，将2L2.5%腹膜透析液灌入腹腔，留取0、2、4小时腹膜透析液和2小时血清标本，进行葡萄糖、肌酐测定，计算4小时腹透液中肌酐与2小时血清肌酐的比值（D/Pcr）判定患者的腹膜转运功能[15]。

2.2.2研究分组
根据Twardowski[8]提出的D/Pcr值分组将腹膜转运类型分为：高转运组，D/Pcr0.82~1.03；高平均转运组，D/Pcr0.65~0.81；低平均转运组，D/Pcr0.5~0.64；低平均组，D/Pcr0.34~0.49。

本研究为了探讨高转运对PD患者预后的影响，根据基线D/Pcr值定义D/Pcr≥0.82为高转运组，D/Pcr<0.82为非高转运组，同时，在开始透析后每3-6月复查PET，对于基础高转运组患者进行亚组分析，根据腹膜透析1年内，每一次复查的PET均表现为高转运则定义为持续高转运组，反
之则为非高转运组。

2.2.3临床指标收集
收集腹透患者一般情况、实验室检查结果，在开始腹膜透析的3个月之内完成，包括性别、年龄、糖尿病、体重指数（BMI）、血压、C-反应蛋白（CRP）、甲状旁腺激素（PTH）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、血糖、尿素及电解质（钾、钙、磷）等相关实验室指标；收集腹透相关指标，包括：尿素清除指数（Kt/V）、腹透超滤量、肌酐清除率（Ccr）、24小时残余尿量、4小时腹透液/2小时血浆肌酐比。

收集患者随访过程中并发症的情况，包括心血管事件、腹膜炎等。

所有临床实验室检查结果均由我院检验科完成。

2.2.4相关定义
PD相关性腹膜炎定义：根据国际腹膜透析协会（international society for peritoneal dialysis，ISPD）更新的7版腹透相关感染的防治指南[16]，PD患者符合下列3项中2项或以上，PD相关性腹膜炎即可诊断：①腹透流出液浑浊，伴或不伴腹痛、发热；②腹透流出液白细胞计数＞100/μl，其中多形核中性粒细胞＞50%；③腹透流出液培养病原微生物阳性。

肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）评估采用简化的MDRD公式计算[17]。

心血管事件定义：包括首次发生心肌梗塞、中风、心力衰竭、不稳定型心绞痛、外周血管事件、猝死，以及与心血管手术相关的死亡或动脉瘤夹层或破裂导致的死亡、致命性肺栓塞或由于其他或未知的心血管原因导致的死亡[18]。

2.2.5随访情况
本研究为单中心、回顾性队列研究。

所有纳入的PD患者均在我中心的腹膜透析门诊定期规律随访，1~3月复查相关实验室指标，3~6月复查Kt/V、CCr以及PET，并记录患者的腹透超滤量、24h尿量等，随访至患者死亡、转入血透、失访、观察终点时间，终点事件为全因死亡。

随访截止时间至2017年5月31
第2章研究对象和方法
注：BMI：体重指数，P＜0.05差异有统计学意义。

由表1.2可见，高转运组患者D/Pcr、尿量、腹膜CCr及总CCr均高于非高转运组（P<0.05），而甘油三酯、血钙及血PTH均低于非高转运组（P<0.05）。

血红蛋白、白蛋白及CRP等在两组间则无明显统计学差异。

注：PTH：甲状旁腺激素；CRP：C反应蛋白；D/Pcr：4h腹透液中肌酐与2h血清肌酐的比值；Kt/V：尿素清除指数；CCr：肌酐清除率；eGFR：估计肾小球滤过率；P＜0.05差异有统计学意义。

3.2基础高转运组患者预后
所有患者中位随访时间为35.0±16.1月，全因死亡78例（15.5%），高转运组全因死亡26例（21.5%），非高转运组全因死亡52例（13.6%）。

高转运组患者1年、3年、5年的累积生存率分别为89.9%、74.8%、26.9%，非高转运组1年、3年、5年的累积生存率分别为94.4%、81.1%、56.2%，Kaplan-Meier生存分析显示，高转运组患者累积生存率低于非高转运组，组间存在显著差异(Log Rank=5.445，P=0.02)，见图1。

糖尿病分层分析显示，在非糖尿病患者中，高转运组患者累积生存率低于非高转运组(Log Rank=4.439，P=0.035)，见图2.1，而在糖尿病组患者中，则无统计学差异(Log Rank=0.012，P=0.913)，见图2.2。

项目持续高转运组(n=45)
非持续高转运组(n=76)
P 值基线D/Pcr 0.92±0.090.92±0.120.908复查D/Pcr 0.85±0.110.77±0.120.009年龄(岁)55.6±15.351.9±14.00.175性别n(%)32(71.1)46(60.5)0.240腹膜炎n(%)
14(31.1)
17(22.3)
0.287
项目持续高转运组(n=45)
非持续高转运组(n=76)
P 值糖尿病n(%)13(28.9)17(22.3)0.422心血管事件n(%)6(13.3)10(13.2)0.987红细胞计数(×1012/L) 2.52±0.53 2.90±0.640.001血红蛋白(g/L)74.47±14.481.94±17.020.012红细胞比容(%)22.58±4.3025.01±5.060.005总蛋白(g/L)57.64±8.0161.59±7.290.006白蛋白(g/L)33.21±5.0236.16±4.770.001血钙(mmol/L) 1.85±0.23 1.99±0.230.110血磷(mmol/L) 1.82±0.61 1.80±0.470.788PTH(pg/mL)203.6(131.6,299.6)165.5(97.5,281.9)0.235CRP(mg/L) 5.0(2.9,11.7) 3.5(2.3,13.7)0.264残肾
eGFR(ml/min/1.73m 2)
3.4(1.8,5.6)
4.3(2.3,6.6)
0.111
注：
D/Pcr ：4h 腹透液中肌酐与2h 血清肌酐的比值；PTH ：甲状旁腺激素；CRP ：C 反应
蛋白；eGFR ：估计肾小球滤过率；P ＜0.05差异有统计学意义。

注：BMI：体重指数；Kt/V：尿素清除指数；CCr：肌酐清除率；eGFR：估计肾小球滤过率；PTH：甲状旁腺激素；CRP：C反应蛋白；P＜0.05差异有统计学意义。

第4章讨论
基础腹膜溶质转运功能是影响PD患者预后的重要因素[19]，腹膜转运功能主要根据腹膜对小分子溶质清除能力来进行评估的，具有较高腹膜转运状态的患者对溶质的清除更强，但是对液体容量清除欠佳，关于基础腹膜高转运是否为PD患者死亡的独立危险因素，目前一直存在争议。

既往研究认为基础腹膜溶质表现为高转运者，累计生存率明显低于高平均转运、低平均转运以及低转运患者[20]，是PD患者全因死亡以及技术失败的独立危险因素[9-11]，Churchill[21]在一例对北美606名CAPD患者的前瞻性研究中发现，基础腹膜转运功能与患者死亡相关，D/Pcr值每增加0.1，患者死亡的相对风险增加19%。

然而，也有研究有着相反的结果，ADEMEX[14]临床试验证明，PD中腹膜小溶质清除率的增加并没有获得明显的生存优势，近期国内的一项回顾性研究也显示在纳入糖尿病等共存疾病后，基础高转运失去了预测PD患者死亡的价值[22]。

此外，随着腹透时间的延长，腹膜的形态和功能都会发生变化，而腹透初期持续高转运对于PD患者预后的影响却鲜有报道，本研究旨在探讨基础腹膜高转运、腹膜透析1年内持续腹膜溶质高转运患者的临床特征及对预后的影响。

本研究结果显示基础腹膜高转运较非高转运累计生存率低，在单因素分析中基础腹膜溶质高转运状态与PD患者全因死亡相关，而当纳入多因素分析时，则失去了统计学意义，而在PD开始的1年内，腹膜转运功能表现为持续高转运则是PD患者全因死亡的独立危险因素，可能的原因是随着腹透的时间延长，腹膜的形态和功能特征都会发生变化，研究报道[23]，在腹透开始的第1年，腹膜转运功能会呈现趋中变化，这就意味着基础高转运会出现降低的趋势，从而对患者生存的预测作用减弱，而腹膜转运功能居高不下的患者，处于长期超滤差导致水钠潴留，再加上小分子溶质清除过快导致腹膜丢失蛋白过多，最终导致PD患者预后不良。

其次，基础表现为高转运与随访过程中持续高转运发生机制不同，虽然基础溶质转运功能的决定因素尚未完全阐明[24,25]，Rodrigues[26]等人研究报道，基础高转运与患者内源性局部效应有关，如腹膜间皮细胞促进腹膜内血管活性物质的产生，其中血管内皮生长因子与患者预后无明显相关，而持续高转运状态则是长期PD可能诱发腹膜内慢性炎症，炎症可以导致腹膜血管通
透性增加[27]，使得腹膜溶质呈高转运状态，高转运因蛋白丢失反过来又可以加重炎症状态，两者相互作用，进而导致PD预后不良。

较低的血清白蛋白水平一直被认为是PD患者预后不良的危险因素[12,21,28]，除了与营养不良有关外，血清白蛋白水平降低还与PD患者的慢性炎症状态和体液超负荷有关[29]，这均增加了PD患者的死亡率，本研究结果发现，在基础高转运组亚层分析中，腹膜透析1年内表现为持续高转运组患者较非持续高转运组血清总蛋白与血清白蛋白水平更低，原因是持续高转运对溶质清除较好，导致蛋白经腹膜丢失过多，造成低蛋白血症，这表明持续高转运患者潜在合并症的可能性更大，这可能也是持续高转运患者预后不良的原因之一。

贫血是ESRD 患者的常见并发症，也是影响患者生活质量和预后的重要因素[30]，虽然大多数患者已接受促红细胞生成素（EPO）治疗，但仍有23％~77％的患者血红蛋白<110 g/L[31]，大量研究表明，贫血与透析患者的高死亡率相关[32-33]，原因可能是长期慢性贫血会对心脏功能产生影响，增加心排出量使得心脏负荷过重，供血不足导致心肌重构，从而诱发左心室扩张和肥大，甚至心功能衰竭。

本研究显示持续高转运组较更多合并贫血，血红蛋白、红细胞计数以及红细胞压积均低于非持续高转运组，这也进一步佐证了持续腹膜高转运影响PD患者预后，是其全因死亡的独立危险因素。

因此，在PD患者随访过程中，对于腹膜转运功能呈持续高转运状态要积极的干预调整腹透方案，从而改善PD患者预后，提高生存质量。

在全球范围内，糖尿病是导致ESRD的主要病因，传统认为，与发达国家不同，我国CKD的首要病因是肾小球肾炎[34]，但随着我国经济水平的发展，人民生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增高，我国的糖尿病人数已超越印度位居全球首位，糖尿病相关慢性肾脏病已超过了肾小球肾炎相关慢性肾脏病成为国内CKD的首要病因[35]，多项研究表明，糖尿病患者本身就具有高死亡率[36]，糖化血红蛋白每升高1％，发生充血性心力衰竭的几率就增加8％～15％[37]，糖化血红蛋白的升高会使得红细胞对氧的亲和力降低，造成组织细胞缺氧，加速心脑血管事件的发生，同时糖尿病相关慢性肾脏病可导致患者高脂血症、血液粘滞度增高，从而导致心血管事件发生率增高，再有糖尿病肾病患者残余肾功能下降更快[38]，同时其可以通过诱导晚期糖基化终产物，加速氧化应激，导致全身炎症反应，增加胰岛素抵抗，提高冠状动脉粥样硬化发生率，进而影响患者的死亡，因此是PD患者死亡的独立危险因素[39]。

本研究结果显示糖尿病是PD患者死亡预后的独立危险因素，因此，对于糖尿病PD患者这一高危人群，
要积极指导其血糖控制、改善生活方式、防治并发症，从而减缓糖尿病PD患者人群的不良预后，提高其生活质量和生存率。

众所周知，年龄是导致PD患者死亡非常重要的独立危险因素[39,40-41]。

随着老年人口的数量逐年增长，所占人口比例越来越高，老年ESRD患者显著增加，而该人群接受肾脏替代治疗的比例也明显升高[42]，老年患者往往有更多的合并症，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病和营养不良等[43,44]，同时，老年患者的肠道并发症发生率较高，包括憩室病，肠穿孔和便秘等，许多老年患者经历过腹部手术比例也较高，这增加了粘连和渗漏的风险[45]。

此外，老年患者还可能会合并多种认知及行为功能障碍，包括抑郁、痴呆、视力下降、听力下降、活动耐量下降等[46]，这些均可能影响居家PD的开展及效果，使得老年患者PD疗效欠佳，导致预后不良。

本研究结果与先前研究相一致，显示年龄为PD患者死亡的独立危险因素，因此，老年ESRD患者的透析治疗对医疗服务提供者来说是一项重大挑战，对于老年ESRD患者的透析方式选择必须重点评估患者的自主能力、认知能力以及合并症，同时关注PD患者中的老年人群，积极处理其可控性合并症，将有助于改善老年PD患者的预后。

脂质代谢紊乱是ESRD患者常见的并发症[47]，PD患者的血脂异常通常表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，甘油三酯（TG）和脂蛋白a（LPa）升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相对正常甚至更低[48]，原因可能是透析液中含糖量较高，机体对葡萄糖的大量吸收，刺激胰岛素分泌的提高，并增加肝脏中TG、脂蛋白的合成，同时腹膜蛋白的丢失，刺激肝脏生成极低密度脂蛋白（VLDL），从而导致HDL-C合成减少[49]。

LDL-C被广泛认为是主要的致动脉粥样硬化脂蛋白，是冠心病的主要治疗靶点[50]。

此外，多种证据表明，其他富含TG的脂蛋白，包括中密度脂蛋白（IDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）也具有致动脉粥样硬化潜力[51]。

研究表明总胆固醇和低密度脂蛋白水平的降低可以有效的减少心血管事件的发生率和死亡率，而高TG血症是增加CVD事件的独立危险因素[52]，也是PD患者死亡预后的重要预测因子[49]，这与本研究结果相符。

关于载脂蛋白A1与心血管事件之间的关系目前仍存在争议。

一项前瞻性研究的大型meta分析显示载脂蛋白A1与冠心病事件之间呈负相关[53]，而在其他中心研究中却表明，载脂蛋白A1与患者的心血管事件发生无关[54,55]。

本研究显示低载脂蛋白A1是PD患者死亡的独立危险因素，有其着相反的结果，造成这些差异的原因目前尚不清楚，有待进一步探究。

本研究还存在一定的局限性，第一：本研究为单中心的回顾性研究，不能排除一个中心效应的影响；第二：本研究排除开始腹透后6个月内未行腹膜平衡试验的患者，以及其他原因无法获得基线PET结果的患者，因此研究结果可能会造成偏倚；第三：本研究入选患者的时间跨度较长，在此期间的腹透治疗方案可能有变化，因此有可能对患者预后造成影响；第四：本研究未探讨各类腹膜转运功能随腹透时间的变化与患者死亡预后之间的关系，这在日后有待进一步深入的研究。

综上所述，基础腹膜溶质高转运并不是PD患者死亡预后的独立危险因素，而能够独立预测PD患者预后的是腹膜透析1年内持续高转运状态，年龄、糖尿病、甘油三酯以及载脂蛋白A1。

尽管本研究中基础高转运组患者累计生存率低于非高转运组患者，单因素分析中显示基础高转运与死亡率相关，但这种关联并不是PD患者死亡的独立危险因素，原因可能是基础高转运对PD患者的预后受到其他共存疾病的影响，再加上腹膜转运功能随PD时间延长而发生改变。

这一结果表明，基线腹膜溶质高转运可能不像之前认为的那样是一个严重的问题，相反，关注随访过程中腹膜转运功能表现为持续高转运状态者，关注PD患者年龄、糖尿病、甘油三酯以及载脂蛋白A1，对改善预后存在重要意义。

第5章结论与展望
第5章结论与展望
5.1结论
本文研究结果显示基础腹膜溶质高转运并不是PD患者死亡预后的独立危险因素，而影响PD患者死亡预后的独立危险因素是腹膜透析1年内持续腹膜溶质高转运、年龄、糖尿病、甘油三酯以及载脂蛋白A1。

5.2展望
本文的研究虽然取得了初步的成功，但本研究仍有不足之处，首先本研究是一项单中心的回顾性研究，不能排除一个中心效应的影响，同时本研究也存在地区性限制，因此再日后的工作中我中心会实现与其他腹透中心的合作，进行大样本的前瞻性研究；其次，本研究只探讨了腹膜溶质高转运状态的患者对预后的影响，日后将对我中心的PD患者继续随访，探讨其他类型的腹膜转运功能在不同时期对患者预后的影响，同时也将继续监测腹膜转运功能的变化趋势，为临床PD患者提供科学、准确的透析指导方案，为改善PD患者的预后不断努力。

致谢
致谢
岁月荏苒，时光飞逝，三年的读研生涯如白驹过隙，即将接近尾声。

再回首，往事依旧，在这三年的时光里所经历的每一分每一秒，都历历在目，清晰可见，多么希望我们可以拥有不散的宴席，此刻的我满怀感激，感谢你们出现在我的生命里，照亮着我前行的路。

首先，我要对我的导师周静教授道一声谢谢，能成为您的学生，是我今生最大的荣幸。

感谢您用自身做标杆，诠释了“优秀医务工作者”的意义，您对病人细致耐心、您对学生体贴关心、您对自己严格有恒心，在您身上我学会了，要成为一名合格的医生，必须要有扎实的基础、严谨的态度、奉献的精神以及不断进取的求知欲，在您身上学到的这些将会是我一生最大的财富，三生有幸遇到您。

其次我要感谢占小江师兄，在数据的收集、整理，论文的选题、写作，直到最后终稿的完成，占师兄都是倾囊相授、悉心指导，除去临床工作的疲倦，总是为我修改论文到深夜，感谢师兄无私的指导和关怀，您是我学习的榜样。

最后，感谢养育我的父母，感谢你们无限支持、付出和爱；感谢我的室友、感谢肾内科的同门、感谢师弟师妹，谢谢你们对我生活上的关心，学习上的帮助，谢谢你们的陪伴，是你们让我的生活充满爱。

但愿人长久，千里共婵娟！
邓丽娟
2019年5月。