医疗调解协议书范本5篇

医疗调解协议书范本5篇
篇1
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者及其家属）：____________________
鉴于甲方与乙方之间因医疗行为产生的争议，双方根据平等、自愿、公平的原则，经过充分协商，达成如下调解协议：
一、协议背景
双方确认，甲方在医疗行为中，因诊断、治疗或护理等行为引发的问题导致乙方产生不满和争议。

具体事项经双方查明并确认，在协议签署后，双方愿意共同遵守并履行本协议。

二、事实描述与赔偿原则
（一）甲方承认在医疗过程中存在的问题和不足，愿意承担相应的责任。

（二）乙方对甲方医疗行为中的不足表示理解和接受，并提出合理的赔偿要求。

（三）根据双方的实际情况，甲方同意向乙方支付一定数额的医疗损害赔偿款。

具体数额为人民币________元整。

该款项包括但不限于医疗费用、误工费、交通费、精神损失等。

三、赔偿方式和时间
（一）本协议签署后，甲方将在______个工作日内将上述赔偿款项支付至乙方指定的账户。

（二）乙方在收到赔偿款项后，应向甲方提供收款证明。

四、双方权利和义务
（一）甲方应保证赔偿款项的及时支付，并承诺对乙方的个人信息保密。

（二）乙方收到赔偿款项后，不再向甲方提出任何形式的赔偿要求。

（三）乙方应配合甲方进行医疗鉴定或评估，以便改进医疗服务。

五、保密条款
双方同意，本协议的内容以及涉及的个人信息均应保密，不得向
任何第三方透露。

除非法律另有规定或经对方同意。

六、违约责任
（一）如甲方未按本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，乙方有权要求甲方承担违约责任，并有权依法追究甲方的法律责任。

（二）如乙方违反本协议约定，向甲方提出额外的赔偿要求或泄露本协议内容，甲方有权要求乙方承担违约责任。

七、争议解决方式
如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款
（一）本协议自双方签字盖章之日起生效。

（二）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

（三）本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

篇2
甲方（医疗机构）：___________________
乙方（患者及其家属）：___________________
鉴于甲方与乙方之间因医疗行为产生的争议，为了化解矛盾、达成和解，经双方充分协商，依据相关法律规定，达成如下医疗调解协议：
一、协议背景
1. 甲方为合法医疗机构，依法开展诊疗活动。

2. 乙方因患病前往甲方就诊，甲方在诊疗过程中，双方对诊疗行为及效果产生争议。

二、事实认定
1. 甲方对乙方的诊疗行为符合医疗规范，不存在明显的医疗过失。

2. 乙方对甲方的诊疗效果提出异议，认为可能存在轻微的医疗不足。

三、协议内容
1. 甲方同意对乙方进行再次检查，确保诊疗无误。

2. 乙方同意在甲方进行再次检查后，如确认甲方诊疗无误，则不
再就此事提出异议。

3. 甲方同意向乙方支付人民币________元作为补偿，包括但不限
于医疗费用、精神损失费等相关费用。

4. 乙方承诺在收到上述补偿款项后，不再就此事与甲方产生任何
纠纷。

5. 双方同意通过本协议解决此次纠纷，不再通过其他途径（如诉讼、仲裁等）解决此事。

6. 双方应严格遵守本协议内容，如有违约，违约方应承担相应的
法律责任。

7. 本协议签订后，双方应互相尊重、理解彼此的立场和权益，共
同维护医疗秩序和社会和谐稳定。

四、协议履行
1. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

2. 甲方应于本协议签订后____日内支付补偿款项。

3. 乙方应在收到补偿款项后出具书面收据，并确认不再就此事与甲方产生任何纠纷。

五、争议解决
1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效，具有法律效力。

3. 本协议条款的全部内容真实、合法、有效，双方对此予以确认。

甲方（盖章）：___________________
法定代表人（签字）：_______________
日期：___________年_______月_____日
乙方（签字）：___________________
日期：___________年_______月_____日
篇3
编号：[编号格式]
甲方：[患者姓名]（患者或其近亲属）身份证号码：[患者身份证号码]（可附加授权委托书）联系方式：[患者联系方式]（邮箱地址）
乙方：[医疗机构名称]（医疗机构或其代理人）统一社会信用代码：[医疗机构代码]（可附加医疗机构资质证明）联系方式：[医疗机构联系方式]（邮箱地址）
根据相关法律、法规和政策规定，甲乙双方经过充分协商，达成如下医疗纠纷调解协议：
一、基本情况概述
（包括患者就诊时间、地点、经过、诊疗情况、争议焦点等基本情况）
二、争议事项及事实依据
（明确双方争议的具体事项，如诊断、治疗、护理等方面存在的问题及相关证据材料）
三、调解原则及依据
（明确调解的原则，如公平、公正、合法等，并列出相关法律、法规和政策依据）
四、协议内容
（针对争议事项，双方达成的具体协议内容）
1. 经双方同意，甲方将对乙方提出的诊断及治疗方面的争议进行评估并妥善解决。

包括但不限于提供补充检查和治疗计划等措施。

解决期限不超过____年。

（以实际情况为准填写解决期限）
2. 乙方同意对甲方提出的护理问题给予关注并改进，确保患者得到优质的护理服务。

乙方将采取相应措施进行改进并加强对护理人员的培训和管理。

解决期限为____月。

（以实际情况为准填写解决期限）
3. 对于甲方因乙方诊疗行为产生的医疗费用问题，乙方同意对不合理费用进行调整，并按照国家有关规定进行合理结算。

双方已确认结算费用为人民币____元整。

（填写具体的费用金额）
4. 甲乙双方同意，本协议签署后，甲方将解除对乙方的投诉和诉讼等法律程序，双方之间的纠纷通过本协议得到一次性解决。

五、保密条款
双方同意对本次调解过程中涉及的商业秘密和个人隐私予以保密，不得对外泄露。

六、违约责任及后果
若甲乙双方未按照本协议履行相应义务，应承担违约责任，并承担因此产生的法律后果。

七、争议解决方式
若因本协议产生的争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可提交法律途径解决。

八、其他约定事项
（根据实际情况填写其他需要约定的内容）
协议解释权归甲乙双方共同拥有，未尽事宜可协商解决。

本协议自双方签字盖章之日起生效。

格式要求：字号统一，排版整齐美观。

篇4
本协议由以下三方在平等自愿的基础上共同签订：
甲方（医疗机构）：
名称：__________
地址：__________
法定代表人：__________
职务：__________
联系方式：__________
乙方（患者或其家属）：
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
住址：__________
联系方式：__________
第三方（调解机构）：
名称：__________
地址：__________
联系方式：__________
鉴于甲方与乙方之间因医疗纠纷引发争议，为了化解矛盾、达成和解，经第三方调解机构的调解，现依据相关法律规定，经各方充分协商，达成如下协议：
一、事实及状况概述
在协议开始部分，对医疗纠纷的事实及相关状况进行简明扼要的概述，包括患者就诊时间、诊断结果、治疗方案、纠纷产生原因等。

二、协议内容
1. 甲方承认并愿意承担在医疗过程中的责任和义务，对因此产生的纠纷表示歉意。

2. 乙方确认在医疗过程中的损失及损害情况，并对甲方的医疗行为表示谅解。

3. 甲方同意向乙方支付以下补偿款项（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损失费等），总计人民币_____元。

支付方式及期限为_____（具体约定支付方式及时间）。

4. 乙方同意接受甲方的道歉及赔偿方案，并承诺不再因此事对甲方提出任何形式的索赔要求。

5. 双方同意共同保密本协议内容，不得对外泄露。

6. 若甲方未按照本协议约定履行义务，乙方有权要求第三方调解机构介入处理；若乙方违反本协议约定，则甲方有权依法追究其法律责任。

7. 本协议签订后，双方应遵守协议内容，终结纠纷，恢复双方的正常关系。

三、法律效力和可执行性
1. 本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，具有法律约束力。

2. 本协议的执行和解释适用中华人民共和国法律。

如发生争议，各方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 本协议一式三份，甲、乙双方及第三方各执一份，具有同等法律效力。

四、其他条款
1. 本协议中的未尽事宜，由甲、乙双方及第三方协商解决。

2. 本协议中的条款如与相关法律法规不符，以法律法规为准。

3. 本协议的修改和解除，必须经甲、乙双方及第三方共同书面同意。

4. 本协议自各方签字盖章之日起生效，有效期为_____年。

到期后可经各方协商一致后续签。

五、签字盖章部分（以下为各方签字盖章处，需亲笔签名并加盖公章）
篇5
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者或其家属）：____________________
鉴于甲方与乙方之间就医疗事宜产生纠纷，为了公平、公正地解决争议，达成和解，经双方同意，在双方自愿、平等的基础上，依据国家有关法律法规，签订本协议。

一、纠纷概述
1. 简要描述纠纷的起因、事实及双方争议点。

二、协议内容
1. 甲方承认在医疗过程中的责任与不足，愿意对乙方因此产生的损失进行赔偿。

2. 乙方对甲方的医疗过程提出异议，经双方协商，甲方同意对乙方进行如下赔偿：
（1）医疗费用全额退还；
（2）赔偿乙方因治疗产生的交通费、住宿费及其他相关费用共计____元人民币；
（3）对于乙方的后续治疗问题，甲方愿意承担相关费用，具体数额根据实际治疗情况协商确定。

3. 乙方同意接受甲方的赔偿方案，并承诺不再就此事向甲方提出其他要求。

4. 为保障双方的权益，本协议签订后，乙方需向甲方提供相关的证明材料，以便甲方办理赔偿事宜。

5. 双方同意，本协议签订之日起，终结对此事的争议，双方之间的纠纷得以解决。

三、法律责任
1. 双方应遵守本协议条款，如一方违约，应承担相应的法律责任。

2. 本协议内容应履行完毕，双方不得再以此事为由挑起新的争议。

四、争议解决方式
1. 本协议履行过程中，如双方产生新的争议，应通过友好协商解决；
2. 若协商不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

五、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

3. 本协议中的未尽事宜，由双方另行协商补充。

甲方（医疗机构）（盖章）：____________________
法定代表人（签字）：____________________
日期：____年__月__日
乙方（患者或其家属）（签字）：____________________日期：____年__月__日。