超声引导下经皮肝穿抽吸硬化介入治疗肝包虫囊肿

超声引导下经皮肝穿抽吸硬化介入治疗肝包虫囊肿
五四;郑云慧;陈焕新;才让卓玛
【摘要】目的探讨超声引导下经皮肝穿抽吸硬化治疗肝包虫囊肿的应用价值.方法在超声引导下对38例肝包虫囊肿患者行经皮肝囊肿穿刺抽吸囊液,抽尽后向囊内注入20%～25%无菌高渗盐水或95%无水乙醇,注入量约为抽出量的25%～50%,保留5～15 min后全部抽出,再注入5～10 ml予以保留.术前术后结合口服抗包虫药阿苯达唑30～50mg/kg治疗.术后定期行超声随访,1年内3个月复查1次,1年后每年复查1次.结果治疗中1次穿刺成功率100%,6个月后16例囊肿缩小50%、22例缩小30%.1年后34例治愈,3例显效,1例好转.其后囊肿逐渐缩小,直至钙化,治愈率达100%.结论超声引导下经皮肝穿抽吸硬化治疗肝包虫囊肿是一种安全、有效、可靠的方法.
【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》
【年(卷),期】2010(007)002
【总页数】3页(P144-146)
【关键词】超声检查,介入性;肝包虫病;硬化治疗
【作者】五四;郑云慧;陈焕新;才让卓玛
【作者单位】青海大学附属医院超声科,青海,西宁,810001;青海大学附属医院超声科,青海,西宁,810001;青海大学附属医院超声科,青海,西宁,810001;青海大学附属医院超声科,青海,西宁,810001
【正文语种】中文
【中图分类】R445.1;R532.3
肝包虫病是棘球绦虫(棘球蚴)所致的人畜共患的地方性寄生虫病,我国西部畜牧业地区多见。

外科手术虽被认为是治疗肝包虫病的首选方法,仍有较多的禁忌证或并发症。

超声引导下经皮肝穿刺抽液后注入硬化剂治疗该病取得了较好的疗效[1-3]。

我院采用超声引导下经皮肝穿刺抽吸囊液加腔内注射硬化剂治疗38例单囊型肝包虫病,结合术前及术后全身给药,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法
1.1 研究对象 1999年—2008年,38例肝包虫病患者于我院就诊并接受超声引导下经皮肝穿治疗,其中男25例,女 13例,年龄 12～56岁,中位年龄 38岁。

38例患者中,36例为单纯型包虫囊肿,2例为子囊型包虫囊肿;5例为肝内多发包虫囊肿,2例伴有腹腔子囊型包虫囊肿。

患者多表现为上腹部隐痛不适、腹胀或腹部膨隆,28例右上腹可触及包块并有压痛,B超示肝内病灶有双层壁、边界清晰的无回声(图1A),包虫皮内试验阳性。

1.2 仪器应用 Toshiba SSA-550A、GE Logiq-400型实时B型超声仪和配套的穿刺探头装置或普通探头附加穿刺导向器,探头频率3.5 MHz,探头经甲醛熏蒸消毒。

选用18～21G Hakko多孔PTC针,三通接头、软管和负压吸引抽吸装置。

1.3 术前准备血常规、肝功能、出凝血时间正常者,穿刺前1周每日口服抗包虫药阿苯达唑30～50 mg/kg,穿刺后继续服用。

穿刺当日晨禁食,肌注酚磺乙胺、地塞米松、苯巴比妥等,建立静脉通道。

如有肝功能及出凝血时间异常,暂缓穿刺抽液,经治疗恢复正常后再行穿刺。

1.4 方法患者采用适宜体位,静卧10 min,以便使原头蚴下沉至囊肿底部[4],减少穿刺时原头蚴外漏的可能。

使用经消毒处理过的穿刺探头,局部浸润麻醉,在实时超声引导下,将穿刺针按预定途径刺入囊腔。

针尖进入囊腔后即拔出针芯,立即连接三通
接头和软管,尽量抽尽囊液直至囊腔基本消失,向囊内注入20%～25%无菌高渗盐水(2例年老体弱患者及1例酒精敏感患者选用20%～25%无菌高渗盐水作为硬化剂)或95%医用无水乙醇,注入量约为抽出量的25%～50%,最多不超过100 ml,保留5～15 min后全部抽出,再向囊内重新注入5～10 ml予以保留。

如囊肿为多囊,则对每个子囊均抽尽液体并注入硬化剂进行冲洗。

为防止针道种植,在退针时沿针道注入少量高渗盐水后拔针,穿刺点腹带加压包扎。

对严重感染的囊肿,必要时留置引流管进行冲洗、引流。

1个月后超声复查,如囊腔仍有较多液体或脓液,则以前述方法再次反复冲洗直至满意。

治疗后酌情继续服用抗包虫药阿苯达唑1～3个月,用于预防可能渗出的原头蚴转移种植,并强化治疗效果。

1.5 疗效判断穿刺术后1年之内每3个月B超随访1次,1年之后每年B超随访1次,最长随访6年。

2 结果
本组38例肝包虫囊肿,一次穿刺成功率100%,抽液量最少220 ml,最多1180 ml。

治疗后3个月超声复查见囊肿不同程度缩小(图1B)。

治疗后6个月缩小50%者16例,缩小30%者22例。

1年后囊肿继续缩小,囊液减少,部分呈稍高或高回声不均质团块(图1C)。

根据囊腔、囊液、囊壁和囊内情况等分为治愈、显效、好转及无效或复发四种类型:囊腔消失或缩小80%以上、无囊液、囊壁和囊内显著钙化者为治愈;囊腔缩小51%～80%、有少许囊液但无子囊、囊壁和囊内有部分钙化者为显效;囊腔缩小31%～50%、囊液较多但无张力感、囊壁和囊内无明显钙化者为好转;囊腔仅缩小20%～30%或无缩小、囊液、囊壁和囊内情况同穿刺前者为无效或复发。

经超声介入硬化治疗后,患者腹胀症状好转、腹块及腹痛症状消失。

1年后34例治愈,3例显效,1例好转;以后每年复查,最长1例随访达6年,全部囊肿缩小、纤维化和钙化,未见复发,总治愈率达100%(38/38)。

图1 肝包虫囊肿患者声像图 A.穿刺前肝右叶巨大包虫囊,有双层壁,张力高(箭);B.穿
刺后3个月包虫囊缩小,囊液减少,内壁塌陷,无张力(箭);C.穿刺后1年包虫囊明显缩小,无囊液,呈稍高不均匀回声团块(箭)
3 讨论
肝包虫囊肿在流行区发病率很高,以往一直采用手术治疗,但国内外研究显示超声引导下经皮肝穿介入治疗肝包虫囊肿是一种安全、有效、价廉的技术,尤其适用于疾病流行而医疗资源较为缺乏的地区,如我国的包虫病流行地区。

超声引导下经皮肝穿介入治疗联合抗包虫药阿苯达唑可以达到与外科手术同样的效果,但费用更低、并发症更少[5]。

经皮穿刺抽吸治疗肝包虫囊肿一度被视为错误和危险的操作,有时甚至是禁忌证[1,6],最主要的原因是囊液漏入体腔可引起过敏性休克乃至死亡。

随着仪器设备的改进和抗包虫药、多种有效抗生素以及免疫制剂的应用,尤其实时超声引导下穿刺技术的进步,使此疗法成为可能。

1985年Mueller等第一次报道了对包虫囊肿成功进行穿刺抽液[5-6],以后国内外许多学者对包虫囊肿在实时超声引导和监视下进行穿刺、治疗。

超声引导下硬化治疗一般并发症较少且不严重,低于外科手术治疗[3,7],安全性较好。

常见的并发症有发热、低血压、荨麻疹、脓肿等。

本组38例患者经超声引导下经皮肝穿介入治疗和术前术后全身给药治疗后,超声复查全部治愈且无复发,效果明确,无并发症。

超声引导下经皮穿刺抽液冲洗硬化治疗不需要考虑囊肿的位置、深度、数目和大小[7],但一般可以按包虫病分期进行选择:对Ⅰ、Ⅱ期病例,经皮穿刺更适用于非复杂性包虫囊肿,已被WHO推荐使用[8];对不能抽液的Ⅲ期、活跃的Ⅳ期穿刺效果不佳,可长期留置导管并每天冲洗,也可选择手术或不治疗[1,6-8]。

硬化剂可以选用甲醛、0.5%硝酸银、5%西曲溴铵、20%以上的高渗盐水、95%无水乙醇、过氧化氢、1%碘酒等,其中高渗盐水和无水乙醇最为常用[2,6]。

注入硬化剂宁多勿少,但无水乙醇刺激性大,最多不宜超过100 ml。

高渗盐水依靠渗透压使头
节脱水而达到治疗效果,几乎无任何并发症,最为安全。

为保证疗效,在抽完囊液后应注入足量的硬化剂,国外用药量一般为囊液量的50%～60%。

在肝包虫的穿刺治疗过程中,应注意以下几点:①穿刺点应避开其他脏器和较大血管,同时,为防止穿刺处渗漏,应尽可能通过一定厚度肝组织[9];②穿刺时嘱患者屏气,进针要快,以防因呼吸动作而划破肝脏,同时减少疼痛,穿刺成功后,要保证超声显示器始终显示针尖,针尖始终位于囊腔低位,以防因囊壁塌陷而使针尖脱离囊腔;在拔针或改变针尖位置时,亦应嘱患者屏气,其余时间可保持平静呼吸;③对于较大囊腔,可在穿刺冲洗后留置引流管5～7天,每日用高渗盐水反复冲洗4～5次,同时使用抗生素预防感染,以提高疗效,促进囊腔回缩变小[2],每天抽液量少于10 ml时可予拔管;④除术前应用抗过敏药物外,穿刺时还应注意,当穿刺进入囊腔后,应快速减压,避免囊液外溢引起过敏;⑤如抽出的囊液呈澄清的黄色或绿色,提示囊腔与胆管相通,此时禁用乙醇,以免引起胆管黏膜损伤,宜用无菌高渗盐水或选择开放性手术治疗;⑥对多子囊型囊肿应尽可能调整进针角度,逐一刺破子囊并硬化治疗;如受穿刺角度限制或子囊过多无法全部刺破时,常规硬化治疗后,保留于母囊内的硬化剂应相应增加,必要时可于1周后重复穿刺硬化治疗[10];治疗后严密观察有无并发症,以便及时处理;⑦对细菌感染严重的包虫囊肿、囊液呈脓汁状者不可行硬化治疗,须注入甲硝唑3～5 g(用生理盐水稀释至5～10 ml)保留于囊腔,必要时予以手术治疗。

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