俯卧位的血流动力学影响--保护肺及肺循环，改善预后

俯卧位的血流动力学影响--保护肺及肺循环，改善预后
河北省胸科医院重症医学科闫丽静译李宁校
重症行者翻译组
血流动力学是急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 治疗管理的关键因素，血流动力学不稳定的发生率在 50% 到 70% 之间[1]，与死亡率密切相关。

ARDS患者中有约一半存在血流动力学受损，主要机制是肺动脉高压引起的右心室(RV)衰竭，以及由于微血栓、肺血管收缩和内皮功能障碍导致的灌注血管组织受损，还有机械通气本身产生过大跨肺压影响循环。

另一半患者中，血流动力学受损是由于与ARDS相关联的脓毒症。

柏林共识对ARDS进行了定义，并推荐呼吸策略，遗憾的是ARDS分离仅基于PaO2 /FiO2比值，而没有提及血液动力学状态[2]。

最近的指南建议避免过高的呼气末正压(PEEP)，导致血流动力学恶化[3]。

当这种高PEEP策略与积极的肺复张相结合时，会使血流动力学恶化并增加死亡率[4]。

血流动力学不稳定会干扰血气分析，这严重限制基于氧合对ARDS 严重程度的评估。

恒定分流下的低心输出量可通过降低PvO2降低PaO2 而高估肺损伤的程度；相反，它可以降低计算的分流率，从而低估严重程度；最后，右心室超负荷可重新打开卵圆孔，导致心内分流。

恒定分流状态下的低心排血量可通过降低P vO2而降低pao2，高估肺损伤程度;同时,它可以减少分流率,低估严重性。

俯卧位能显著改善pao2 /FiO2 < 150 mmHg[5]的中重度ARDS 患者的预后，一些专家已经强调了俯卧位对肺血流量的影响。

然而，很少有人考虑到它对血流动力学，特别是对肺循环的重要影响。

俯卧位除了能降低呼吸机诱导的肺损伤(VILI)，可能有助于提高生存率之外，还通过减少右心室衰竭的危险因素来改善血流动力学，这也可能参与其有益作用。

在Proseva 试验中，俯卧位组的心脏骤停发生率较低，随机分组后 28 天内无心功能障碍天数更多，但未提供有关 RV 功能的信息[5]。

Jozwiak等人对18例中重度ARDS患者进行了小范围研究，发现所有
患者肺血管阻力均降低，其中一半患者心脏指数升高[7]。

有趣的是，所有患者在俯卧前都有右心室扩张，表明后负荷有一定程度的增加。

2007 年，Vieillard-Baron 等人对 42 名严重 ARDS 患者的研究中报道， 50% 的急性肺源性心脏病 (ACP) 患者中，18 小时俯卧位可以改善RV 过负荷，使心脏指数增加。

在另外50%没有观察到血液动力学改变[8]。

为什么俯卧位对 RV功能有积极的血流动力学影响，尤其是右心室过负荷时，解释如下。

俯卧位可改善氧合指数，据报道，氧合指数<于150 mmHg与 ACP 的发生有关[9]。

同时俯卧位也会降低 PaCO2 ，PaCO2> 48 mmHg也与 ACP有关[9]。

Gattinoni等人认为, 改善CO2清除率可能提示俯卧位对改善肺内通气/换气分布的结果有好处，尽管Proseva 试验未证实这一点。

俯卧位还可以改善肺顺应性，从而降低平台压和驱动压，这也是RV 过负荷的危险因素。

在ARDS 中，至少在早期阶段，肺的通气是不均匀的。

过度充气的区域从肺West 3 区移动到 2 区甚至 1 区，导致 RV 过负荷。

相反，由于肺泡外肺血管的直径减小，肺不张也会引起RV 过负荷，这可以通过肺的再通气来纠正。

这些对肺循环的有害影响可以通过跨肺压和肺血管阻力之间的所谓U 型关系来说明。

通过俯卧位改善肺不均一性分布，过度充气（仰卧时前胸非重力依赖区）和非过度充气（仰卧时背侧重力依赖区）区域都有所减少（图1）。

如前所述，俯卧位本身也可能是降低VILI 风险的主要决定因素，而VILI 是 RV过负荷公认的一个危险因素。

俯卧位对血液动力学的另一个潜在好处是，氧合改善可以证明较低的 PEEP 水平是合理的。

过高的 PEEP 可能会使右心室超负荷。

俯卧时，由于胸膜压降低，肺背侧区(占总肺的主要部分)可能因局部跨肺压升高而获益，而仰卧位时，跨肺压通常过低，所以仰卧位时需要更高PEEP才能达到相同的效果，代价是通气的区域变得过度充气。

因此，在没有血流动力学不稳定和可能增加VILI风险的情况下，俯卧位可以达到比高PEEP更好的效果。

在Proseva的试验中，俯卧位组的平均PEEP约为8 cmH2O。

然而，俯卧位并不是百利无一害的，有时可能对血液动力学产生
有害的影响。

当血流动力学不稳定与脓毒症有关，而不是与RV过负荷有关时，就可能发生这种情况。

但是，“稳定”后的血流动力学损伤不应成为俯卧位的禁忌证，当循环不稳定时（即使输注儿茶酚胺，平均动脉压仍低于 65mmHg），这是重症医师不做俯卧位的主要原因。

综上所述，俯卧位除了能减少VILI和改善氧合外，还能保护肺循环，减轻右心室负荷，改善血流动力学。

这也许可以部分解释它对结果的有益影响。

当血流动力学不稳定与右心功能衰竭相关时尤其如此，如果存在右心室过负荷，建议重症监护医师，对于ARDS患者在俯卧位前后评估右心功能。

无论血气如何，右心衰竭本身是否成为俯卧位的指征，仍有待于将来确定。