中心静脉导管相关感染指南幻灯片PPT

• 在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是 直接源于导管还是因其他感染部位导致的 血行感染，因为有20些09菌.0血8 症导致的BSIs 〔catheter-associated BSIs〕是继发于手术切 口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、 泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅 限于导管感染导致的血行感染，能够排除 其他部位感染，且导管尖端培养与血培养 为同一致病菌。但目前临床实际过程中两 者较难区分。
二、血管内导管相关感染的概念
• 1．出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或) 触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其 他感染征象和病症，伴或不伴有血行感染。
• 2．隧道感染：指导管出2口00部9位.0，8 沿导管隧道的触痛、红
斑和〔或〕大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 • 3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染
性积液；常有外表皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发 的破裂或引流，或外表皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感 染。 • 4．导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection， CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静 脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床 表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
• 3.深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的平安 性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性， 穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发 症等方面。
• 1〕穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显 示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈
内和锁骨下静脉，并பைடு நூலகம்且00股9.静08脉和颈内静脉较锁骨
四、CRBSI的诊断
• 〔一〕临床表现 • CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位
红心肿内、膜硬 炎结 ，、 骨或 髓有炎脓和2液其00渗他9.出迁08。徙还性有感医染院病获症得。性由的于
其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建 立诊断。 • 有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表 现却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要 病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象。 假设置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者 同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时， 应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌 引起。 • 在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表
• 2〕操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位 盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增
一、血管内导管类型
• 根据置入血管类型分为周围静脉导管、中 心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分 为临时或短期导管20、09长.0期8 导管；根据穿刺 部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉 导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、 颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧 道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导 管；根据导管长度分为长导管、中长导管 和短导管。
五、预防
• CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教 育与培训。标准化和标准性的操作，严格 管理与预防措施体20系09的.0建8 立对降低血管内 导管感染率至关重要。
• 〔一〕培训与管理
• 1护.专理业人队员伍缺与乏培、训人2：0员0缺9流.0乏动8 置等管均和可护增理加经CR历BS、I 的发生率和病死率,而经严格培训和主动教 育，强化标准化的无菌操作等干预措施可 显著降低CRBSI的发生率和病死率。
• 2．监测与质量管理：质量管理应当包括详 细的操作流程、标准化的无菌操作，详实 的记录，严格血管20内09导.0管8 应用的管理与监 测制度，定期考核，对标准执行进展评估， 以及置管后随访等。建立本地关于医院获 得性血行感染的病因学和发生率相关的数 据系统，目的在于监测与总结感染危险因 素，及时回忆总结相关感染危险因素与问 题，及时指导临床，以提供快速改进措施， 并降低医疗本钱。
三、流行病学
• 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率 不同,以千导管留置日统计,为〔2.9～11.3〕/1000
导管日。发生血行感2染00率9.较08高的分别为切开留置
的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经 皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染 率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留 置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围 静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类 型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时 间有关。
• 2.病死率：病原菌的种类与病死率有一定相 关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率 高达8.2%。凝固酶20阴09性.0的8 葡萄球菌所致的 CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致 导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数 据。
• 推荐意见1：CRBSI的临床表现不典型，诊 断需重视临床表现并结合实验室检查。 2009.08
疑心导管相关感染
2009.08 不能拔除时，同时留取导 管血及外周血培养
临床诊断
1.严重感染的临床表现+导管尖端或导 管节段的培养阳性+拔除导管后病症好 转+无其他感染来源 2.临床表现+至少两个血培养阳性〔其 中1个来源于外周血〕，且结果为同一 株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+无 其他感染来源
拟诊
种形式的导管应运而生，成为进展血流动力学监 测、平安输液及静脉营养支持的主要途径。然而， 随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感 染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时 间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因 此，为提高患者的治愈率及降低医疗本钱，采取 有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必 要。
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导管相关感染诊断流程
发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出
拔除导管并进展导管尖端 及皮下段定是或半定量培 养
确诊
1.有1次半定量导管培养阳性，同时外 周静脉血培养阳性并与导管节段为同 一微生物 2.从导管和外周静脉同时抽血做定量 血培养，两者菌落计数比≥5:1 3.从中心静脉导管和外周静脉同时抽 血做定性血培养，中心静脉导管血培 养阳性出现时间比外周血培养阳性出 现时间至少早2小时 4.外周血和置管部位脓液培养结果一 样
• 推荐意见4：应持续对医护人员进展导管相 关操作的培训和质量控制 2009.08
• 〔二〕置管及护理 • 1.穿刺点选择：导管穿刺部位的选择应当充分考
虑感置染管、的 损平 伤安 等性 相和关适并2用发00性症9.，的08最发大生限。度地防止置管
• 2.外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发 生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危 险小于腕部和前臂血管。
• 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等； 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI
的30%。金黄色葡萄球菌20曾0是9.C0R8BSI最常见的病原菌，目
前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的 发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽 窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。 绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着 广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例 越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血 行感染率为5.8%。长期承受全肠外营养的患者，念珠菌感 染的时机也会增多，在骨髓移植患者中可到达11%。免疫 低下患者，尤其是器官移植后承受免疫抑制剂治疗者，还 可发生曲霉菌感染。
• 2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能 为感染的来源:〔1〕具有严重感染的临床表现，
并但导血管培头 养或 阴导 性管 ，节除段了2的导00定管9.量无08或其半他定感量染培 来养 源阳 可性 寻， ，
并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，病症 好转； 〔2〕菌血症或真菌血症患者，有发热、 寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳 性〔其中一个来源于外周血〕其结果为同一株皮 肤共生菌〔例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等〕， 但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染 的来源可寻。
紧急导管置管若无严格无菌操作导管留置不宜超过4820090840对于多腔导管进行的医疗操作增多往往带来了高的crbsi风险新近的研究分析和单腔导管相比较而言多腔导管确实存在较高的感染风险但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱阐明了继续使用多腔导管的必要性
中心静脉导管相关感染指南幻灯 2片00P9P.0T8
• 微生物引起导管感染的方式有以下三种：〔1〕皮肤外表 的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖
端染的灶细的菌微定生植物，通随过后血引行2起播0局散09部到.0或导8全管身，感在染导；管〔上黏2〕附另定一植感，
引起CRBSI；〔3〕微生物污染导管接头和内腔,导致管腔 内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第 三种为腔内途径。在短期留置〔小于1周〕的导管如周围 静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途 径感染最为常见；在长期留置〔大于1周〕的导管如带袖 套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静 脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发 病过程中也起着重要作用。
下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了 CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染和 CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。 右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧〔31％ 比53％〕，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于 左侧〔27％比15％〕。由此，危重患者锁骨下静 脉穿刺点的选择更具有优势 。
• 〔二〕实验室诊断 • 包 断括。快速诊断、导20管09培.0养8 诊断及血培养诊
• 推荐意见2: 当疑心导管相关感染而拔除导管时， 对导管尖端及皮下段进展定量或半定量法培养，
多腔导管需对每个导2管00腔9.进08展培养。
• 推荐意见3：当疑心CRBSI又不能拔除导管时，应 同时取外周静脉与中心静脉导管血进展培养。假 设定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周 静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静 脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果 时间差超过2 h，可诊断为CRBSI。
1.具有严重感染表现，在拔除 导管和适当抗生素治疗后病症 消退 2.临床表现+至少一个血培养阳 性，结果为同一株皮肤共生菌 +导管节段培养阴性+无其他感 染来源
前言
• 在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是 不可或缺的处置手段。随着医学的开展，对导管
技腔术中的心要 静求 脉日 导益 管提已高不2，能00单完9.纯全08的满外足周临静床脉 的导 需管 要和 ，单 多
• 影响导管感染的因素很多，有时可有几种 因素同时存在，如宿主因素、导管位置及 微生物与导管相互20作09用.0。8 导管材料影响微 生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌 对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。 聚乙烯导管外表不规那么，有利于血小板 黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率上 升。聚氨基甲酸乙酯导管外表相对光滑， 短期使用〔24～48 h〕不会引起炎症反响。
• 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染 的来源：〔1〕具有导管相关的严重感染表现，在
拔除导管和适当抗生2素00治9.疗08后病症消退；〔2〕菌
血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压 等临床表现且至少有一个血培养阳性〔导管血或 外周血均可〕，其结果为皮肤共生菌〔例如:类白 喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球 菌、微小球菌和念珠菌等〕，但导管节段培养阴 性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
• 〔三〕诊断标准 • 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：
〔CFU1〕)或有定1量次导半管定培量养导2阳管00性培9.(养0每8阳导性管(节每段导≥管1节00段0≥CF1U5)，
同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一 微生物；〔2〕从导管和外周静脉同时抽血做定量 血培养，两者菌落计数比〔导管血：外周血〕≥5： 1；〔3〕从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做 定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比 外周血培养阳性至少早2 h;〔4〕外周血和导管出 口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。