胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合22例体会

胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合22例体会
摘要目的：探讨胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合的可行性及临床效果。

方法：收治行胆总管切开取石术患者22例，胆道Ⅰ期缝合患者的诊治经过及术后效果。

结果：本组22例患者手术顺利，术后2例发生胆漏，经积极引流后痊愈，所有病例分别于术后1个月和半年复查彩超未见结石复发及胆道狭窄梗阻等异常情况。

结论：胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合是较为安全可行的，术后效果的关键是术前及术中对患者病情的准确把握与判断。

关键词胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合1898年第1例开腹胆总管切开取石、T管引流以来，这种术式一直被作为治疗胆总管结石的标准术式而在临床广泛应用[1]，而随之带来的患者由于胆汁流失引起的消化功能减退、胆道感染、T 管携带时间长（一般4～6周，最短2周）、患者痛苦大、生活质量低等缺点逐渐被认识[2]。

因此尝试胆总管切开取石术后撇弃T管引流而行胆道一期缝合得到临床医生和患者的一致认同。

但由于胆管结石成因的不确定性，以及胆道压力和流体力学变化的复杂性，使得许多临床工作者对于此种术式仍然存在困惑和疑虑。

2008年7月～2011年6月选择性的对于22例胆总管结石患者采用胆管切开取石术后胆道Ⅰ期缝合，取得较为满意的效果，现报告如下。

资料与方法
本组患者22例，男8例，女14例；年龄26～64岁，平均45岁；既往曾有3例阑尾切除及2例腹腔镜胆囊切除手术史；全部病例术前均经彩超、上腹部CT检查得到确诊，其中胆囊结石合并胆总管结石14例，单纯胆总管结石8例；合并梗阻性黄疸者1例；合并胆管炎1例；术前所有患者均无严重心肺肾疾患和严重的低蛋白血症（白蛋白低于25g）。

手术方式：所有手术均采用气管插管全身麻醉，由副主任以上医师担任主刀医生。

手术切口均采用右侧经腹直肌切口，入腹后，14例胆囊结石合并胆总管结石者首先切除胆囊；后8例病例均先确定胆总管位置后，于胆总管中段切开胆总管，在胆道镜配合辅助下取结石，胆道镜检查胆管，包括左右肝管、肝总管及胆总管，尤其是胆管下端，应明确看到奥迪氏括约肌，有无残留结石，无异常后采用3-0可吸收缝线间断全层缝合胆管（针距3mm），于文氏孔放置引流管1根另行自腹壁另戳孔引出。

仔细腹腔冲洗并检查止血后关腹。

术后处理：术后常规使用抗生素5～7天；保持文氏孔引流管通畅，放置文氏孔引流管不少于3天，每天观察引流液的颜色、性状及引流量，本组病例中2例术后第3天开始少量（20～40ml/日）引流液呈黄色胆汁样，行B超检查提示胆囊窝少量积液，故延长文氏孔引流管放置时间至3周左右无液体引出后予以拔除。

结果
22例患者均痊愈出院。

平均住院7.5天，本组病例中2例术后少量胆漏者住院25天，所有病例分别于术后1个月和半年复查彩超未见结石复发及胆道狭窄梗阻等异常情况。

討论
胆道Ⅰ期缝合的适应证选择：胆道探查取石术放置T管的意义主要有：①通过T管引流胆汁，一定程度上减轻胆道压力，防止术后胆漏发生；②一旦术后证实结石残留，为胆道镜再次取石留下通道。

基于以上认识，此类病例只要在
术中能够证实结石完全取尽、胆管下端通畅者均可考虑行Ⅰ期胆道缝合，结合文献报道，Ⅰ期胆道缝合并不增加术后胆漏的风险[3]。

总结本组22例患者资料，其适应证包括：术前CT或B超排除肝内胆管结石者；术前胆道无狭窄或局限性扩张；胆总管块状而非泥沙样结石，无论单发或多发；取尽结石后胆管下端完全通畅，且胆道炎症轻微；术中胆道镜检查结石取尽且胆道下端完全通畅。

术前病情的评估：术前患者的病情评估十分重要，直接影响胆道一期缝合，尤其是术后一旦发生胆漏后的恢复效果。

评估内容包括：①一般状况尚可，无严重的心肝肾等系统疾病；②本次发病未并发急性梗阻性化脓性胆管炎；③术前CT或B超明确排除肝内胆管结石，及胆道无狭窄或局限性扩张；④既往无胆道探查史；⑤不属于再发胆管结石。

术中是否Ⅰ期缝合的抉择：术中是否行胆道Ⅰ期缝合，对于术者是一个抉择考验，综合分析本组22例病例，胆道下端的绝对通畅应是最主要的Ⅰ期缝合条件。

但胆道通畅不仅包括术中通畅，更重要的是达到术后通畅的预期。

以下情况可能有助于对胆道通畅的判断：①术中胆道镜检查无结石残留，不论结石大小；
②术中胆道镜检查胆道下端完全通畅，应明确看到奥迪氏括约肌；③切开胆总管壁时，胆管壁无明显充血、水肿、质脆等急性炎症表现；④术前已行奥迪氏括约肌切开或奥迪氏括约肌功能正常；⑤无胆道下端器质性梗阻病变。

并发术后胆漏的处理：术后发生胆漏应首先排除胆道下端机械性梗阻，及时行MRCP或ERCP检查，辅之以EST处理，其后的基本处理原则仍应遵循保持通畅引流、防治继发感染、促进漏口愈合。

本组病例中2例发生术后胆漏，但量较少，经文氏孔通畅引流后痊愈。

对于较大量的胆漏，除上述引流外，采取其他引流措施以降低胆道压力对于漏口的愈合也是必需的。

最常用的是鼻胆管引流术，可在B超或内镜监视引导下进行，放置时间不定，以文氏孔引流管引流液彻底消失为拔除标准，拔除顺序应先拔鼻胆管2～3天后，再拔文氏孔引流管，且拔除前常规行腹部彩超检查，排除腹腔积液。

经上述处理，术后胆漏多可治愈。

分析本组病例可以看出，胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合如果病例选择恰当，术中操作精细，术后密切观察并积极处理可能的并发症，就能成为一种安全可行的胆总管结石手术方式，避免了T管携带时间长、患者痛苦大等缺点，极大地改善患者的术后生活质量，同时降低了患者的医疗费用。

参考文献
1 Fruzee RC，Roderts J，Symmonds R，et paroscopic and endoscopic management of cholelithiasis and chole clocholithiasis[J].Am J Surg，1993，166（6）：702-705.
2 张鹏，赵景明，张忠涛.开腹胆总管切开取石术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的比较[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（9）：727-730.
3 Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al.Primary closure versus Tube drainage after open n J Surg，2009，32：21-25.。