内科护理病案

1、患者男性，70岁，退休工人，咳嗽、咳痰10年，3天来因发热，咳黄色粘痰，喘息加重再次入院；近一天尿量减少，查体：身高170cm，体重50kg，T37℃，P110次/min,R20次/min,BP130/85mmHg,神志清醒，咳嗽无力，呼吸费力，桶状胸，两肺叩诊过清音，肺底散在干湿罗音；X线片未见片状阴影，血白细胞10×109/L，杆状核0.08，pH7.38，PaO28kPa ，PaCO25kPa .
请分析：（1）患者最有可能的临床诊断是什么？
（2）入院时存在的3个主要护理问题？
（3）根据首优原则写出最主要的护理诊断的相关护理措施。

（4）病情缓解后如何进行健康教育。

答案：
1、最可能的诊断是COPD。

2、1）、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2）、清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力及支气管痉挛有关。

3）、营养失调：低于机体需要量与长期咳嗽、咳痰致集体消耗增加有关。

3、气体交换受损的护理措施：
1）休息与活动：宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸，适量床上活动；2）病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难程度，监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况；3）氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管持续低流量吸氧；4）用药护理：遵医嘱正确应用抗生素、支气管舒张药及祛痰药，观察不良反应；5）呼吸功能的锻炼：病情稳定后指导患者进行缩唇呼气、腹式呼吸等以加强胸、膈肌肌力和耐力。

4、1）做好疾病知识指导：让患者了解主动参于疾病的治疗与康复的意义，如控制症状，减少并发症，回避治病因素，尤其是不吸烟，预防感冒，提高生活质量；2）心理疏导：COPD仍是难以根治的疾病，患者要长期的身心准备；3）饮食指导：呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，嘱患者应摄入高热量、高蛋白、含维生素丰富，易消化食物；4）康复锻炼：坚持呼吸肌的训练及进行适宜的全身运动；5）如需要进行长期的氧疗患者及其亲属提供咨询和帮助，并提供购置、使用和保养等方面的知识和技能。

2、患者男性，60岁，有心绞痛病史3年，于今晚饭后突然感到胸骨后压榨样疼痛，向左肩和左上肢放射，伴恶心、呕吐、大汗淋漓、呼吸困难和窒息感，含服硝酸甘油无效，于19时10分来院急诊。

体格检查：T 37.3℃，R 30次/min，BP 100/60 mmHg ,半卧位，口唇明显发绀，HR120次/min，偶有期前收缩，两肺布满干湿罗音，以肺底明显。

辅助检查：ECG示：窦性心律，伴偶发室性期前收缩，HR120次/min，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，且出现宽而深的Q波，倒置的T波。

（1）此患者最可能的医疗诊断。

（2）按照患者自觉活动能力分级标准，该患者的心功能为几级？
（3）除疼痛护理诊断外，根据心功能状况为该患者提出最主要的一个护理诊断并例出相应的护理措施。

答案：
1、诊断急性下壁心肌梗死，并发急性左心衰；
2、心功能Ⅳ级；
3、气体交换受损：与急性广泛前壁心梗导致左心功能不全、急性肺水肿。

措施：1）病情观察：ICU/CCU病房，生命体征的监测、肺部啰音变化监测。

2）吸氧：4-6L/min，鼻导管给氧，根据血氧饱和度调整氧流量，必要时给予面罩给氧，确保血氧饱和度提高到90%。

3）抬高床头，以减轻肺淤血、肺水肿，缓解呼吸困难。

4）按医嘱给药：给予血管扩张药、利尿剂，达到利尿、降低心脏前负荷作用，并注意疗效观察。

5）监测24小时出入量，控制输液滴数20-30滴/min。

6）排便护理：坚持每天定时排便习惯，避免过度用力排便，必要时给予缓泻剂。

3、患者男性，45岁，间歇性中上腹隐痛3年，常于饭前或饭后4-5小时发生，进食后疼痛缓解，有时嗳气、反酸。

上述症状每年冬天出现，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。

4天前上腹疼痛加剧，服药后不缓解，guy来院诊治。

体检：T 36.9℃，R 22次/min，BP 14.6/9.3kPa，P96 次/min，神清，心肺无异常。

腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未扪及，移动性浊音（—）。

实验室检查：WBC5.0109/L，HB100g/L,尿常规（—），大便隐血试验（+）。

分析思考：
（1）患者可能的临床诊断？
（2）明确诊断，可做何检查？
（3）治疗要点。

（4）饮食护理要点。

答案：（1）十二指肠溃疡；
（2）胃镜检查、幽门螺杆菌检查：
（3）1）、降低胃酸的药物治疗；
2）、保护胃黏膜治疗；
3）、根除幽门螺杆菌的治疗；
(4) 1)想患者及其家属解释合理饮食的重要性，并一起制定饮食计划；2）、食物宜选择营养丰富、易消化的食物，避免刺激性的食物，溃疡活动期最好以面食为主；3）、进餐方式少量多餐，每天4~5餐，避免餐间零食，饮食不宜过饱；4）、注意进餐时保持良好情绪，清除病室环境中不良气味及污物；5）、定期进行营养状况的监测。