凝血检测质量保证

采用INR定值血浆校准当地的PT/INR检测系统，不仅使 INR结果更加准确，而且加强了实验室间的INR结果的 一致性，使口服抗凝剂的监测更加有效。
Local ISI
Local ISI定标:
PT-INR的标准化绝不仅仅是对某一仪器或某一试剂的校准，从实验室角 度出发是对整个系统（System）的标准化！
“一个样本，一个结果”，不同系统结果趋于一致。
性能验证的目的
• 确保正确的选择实验室方法，并在方法使 用前进行充分、有效的评价，以保证方法 的可靠性 • 对实验室正在使用的检验系统/方法进行定 期的、有效的验证，以保证所使用的检验 系统/方法能够满足临床和患者的需求，并 保证检验系统/方法的可靠性
造成标本溶血的原因
注射器采血时抽吸力太大 血液与抗凝剂比例失调 混匀样本时过度振荡 全血放置时间长或突然受冷或受热 注射器中的血沫注入试管 残存负压造成红细胞破裂 不拔针头直接注入采血管 样本离心时离心力过大
室内质控
室内质控的功能：查找分析测定中的误差 ，即用室内质控物的检测结果去确认常规
标本检测结果的有效性，如果确认通过，
室内质控
6. 室内质控月报表、失控处理记录
室内比对
1、频率：每年2次。 2、参与仪器：所有仪器，以参加EQA的仪器为参考仪器。 3、执行人员：当班人员、质控员；组长、主任签字确认。 4、比对血浆：收集高、中、低水平新鲜血浆共20份。 5、比对项目：PT、INR、APTT、FBG、TT、DD。 6、数据处理：录入专用的EXCEL表格，统计r、bias%。 7、判断标准：PT、INR、APTT、FBG、DD各项 r≥0.975，并且80%的样本bias%在下列标准 范围内为合格。 8、比对试验不合格的仪器需启用校准程序。
性能验证内容
A
rTF / 95
RBT / 90
B
C
校正用户所用批号的试剂
Local ISI
PT-INR系统校准
计算MNPT和ISI值
预先ISI赋值的促凝血酶原活酶试 剂，Local ISI校准。
PT INR = MNPT
ISI
用户预先测定 MNPT
Local ISI
1、仪器/厂商数据
地域、人群差异
2、冻干正常水平 质控
室内质控 室内比对
室间比对 室间质评
分析后 质量控制
分析前 质量控制
全面质量控制
分析前
1、抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠抗凝。
– 与钙离子形成可溶性螯合物而起到抗凝作用 – 有效阻止凝血因子FV、FVIII的降解 – 不受肝素影响，以用于肝素治疗的监测
EDTA ：抑制或干扰纤维蛋白凝块形成纤维蛋白单体聚合， 对FV保护性差。
此时的常规标本检验结果才可用于疾病的
诊断、治疗及预后观察等
室内质控
1. 质控品的选择
1.1 检测系统配套的质控品 1.2 第三方质控品 1.3 质控品要求
1
• 稳定性 • 均质性 (瓶间 差)
2
• 基质效 应
3
• 定值与 非定值
4
• 项目覆 盖率
5
• 分析物 水平
6
• 效期、 供货、 成本等
室内质控
凝血检测质量保证

炮 制 虽 繁
必 不 敢 省 人 工
品 味 虽 贵
必 不 敢 减 物 力
临床实验室的质量控制
检验结果：是临床医生诊断疾病，观察疗效，判断预后临床允许误差为质量目标，由实验室选
择合适的控制规则和确定每批做几个控制样品，建立自己 的控制方法，使检验的质量真正符合临床要求
性能验证内容
• 携带污染：指分析物含量高的标本对分析物含
量低的标本其测定结果的影响
– 携带污染率=(L1-L3)/(H3-L3)*100%
– 携带污染率<±3%
性能验证内容
稀释验证：选取高值样本，分别以仪器自动稀
释和手工法两种方式，按照
原倍、1/2、1/4、1/8、1/16、1/32的比 例进行稀释，将两次结果比较，偏离应小 于10%。
定量方法的性能验证
• • • • • • • 精密度 准确度评价 线性 携带污染 方法学比较 参考范围验证 分析干扰及稀释验证
性能验证内容
• 批内不精密度
参数 PT APTT TT Fib D-dimer FDP
水平1判 定标准% 水平2判 定标准%
2.00
2.00
5.00
4.00
5.00
5.00
允许误差 PT APTT 15% 15% 本室标准 15% 15%
TT
FBG DD
NA
20% 3SD
15%
10% 20%
室内比对
** ** **
**
室间质评
WFH 卫生部、北京市 CAP
PT/INR、APTT、Fbg、TT（卫生部，北京市） PT/INR、APTT、Fbg、D Dimer、FDP、凝血因子、狼疮抗凝物、蛋白S/C、AT-III、vWF：Ag WFH（世界血友病联盟）EQAS
PT=各国货币
INR=美金
Local ISI
• ISI值确定？
– ISI是什么：反映试剂对Vitamin K依赖的凝血因子水平的敏
感程度，通过国际参考品（International reference preparation， IRP）来溯源。
一级 二级 67 / 40 BCT/ 253
三级 参考试剂
对于凝血项目该文件改变了第一管必须弃置的要求，当凝血管为第一管时， 无论是正常人或口服华法令患者其PT或INR均不受影响，正常人的APTT不受影 响。但是尚不知其它凝血项目是否受到影响，因此对其它凝血项目，还是建 议第二管采集。
分析前
3、采血管：内壁应硅化，而且死腔量越小越好。
4、采血量：通常按1：9的抗凝比例采血。 但对于HCT＞55%的患者，血浆相对于抗凝剂量会减少，使凝血试验的结果 延长，应调整采血量。 • 需取出抗凝剂量(ml)=0.3-[血量（ml）×0.00185 ×(100-HCT%)] 5、标本送检条件：室温下2小时内送检，低温会损伤血小板活化因子，使PT结果 降低。 6、标本保存时间：2-8℃ 4小时，-20 ℃1周，-80 ℃6个月。 7、凝血、溶血标本为不合格标本。
室内质控
3. 质控目标的确立
允许CV建立与评估
2012年凝血允许CV评估
失控率
仪器失控率 项目失控率
9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
失控限
水平1 水平2
警告限
水平3
12
性能验证内容
• 参考范围验证： 收集20例健康人血浆，年龄20-70岁，男10 例，女10例 计算检测系统的R值（R值=落在参考范围内 的样本数/总样本数）。要求R＞0.9
性能验证内容
• 方法学比对：为保证检验结果的可比性，使用实
验室的不同分析系统和/或公认的参考方法同时检测 一批病人标本，从测定结果的差异了解不同分析系统 之间的偏倚 – 标本范围应涵盖所比对项目的高中低值，正常结果 占40－60%，分别用被比较的仪器方法以及比较仪 器方法检测
MNPT
3、冻干标准血浆 4、20例正常新鲜 血浆PT几何均数
潜在问题：工作量较大
Local ISI
PT-INR系统校准
直接INR测定
• 用5–6个浓度的认证血浆（不同系 统的定值不一样）产生本实验室的 校准线。 使用本实验的凝血活酶/联合试剂测 定认证血浆的PT值，将所得的结果 和认证血浆的INR赋值绘成对数图 。 可以用线性的或正交的回归方法绘 制校准线，从校准线上读取患者的 INR值。这种方法与ISI和正常人PT 均值（MNPT）无关。所有的本地 因素都被消除了。
判断结果：a值在1±0.1范围内，相关系数R2 ≥0.95
90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 系列1 线性 (系列1) y = 0.989x + 0.265 R² = 0.999
室内质控
4.
质控靶值及SD的累积
4.1 靶值设定？ 质控厂商提供的数据仅供参考！ 不同仪器对同一批号质控的反应程度不一样！ 4.2 SD设定？
室内质控
5. 质控规则（Westgard多规则） /
5.1 警告：12s、10x、41s 5.2 失控：22s、13s、R4s
PT (sec)
40 30 = 1/ISI 20
•
MNPT
10 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
•
INR
给每个批号试剂校准INR
Local ISI
– 用参考血浆对试剂进行定标作校准曲线，根据定标曲 线直接得到INR – 室间的变异可以大大降低 – 多点定标进行的校准更加精密准确 – 所有的当地因素都被消除了
室间质评
室间质评
室间质评失控处理
********
室间质评
室间质评失控处理-1
********
********
**
**
********
室间质评
室间质评失控处理-2
室间质评
室间质评失控处理-3
APTT、TT无定标项目
1、订货量； 2、东西两院保持批号一致； 3、试剂更换批号后进行标本传递（质控品、标本），观察批间差。
4.00
4.00
10.00
8.00
10.00
10.00
性能验证内容
• 日间精密度
参数 PT APTT TT Fib Ddimer 6.67 FDP
判定标 准CV≤ %
5.00
5.00
6.67
6.67
6.67
性能验证内容
• 准确度：是测量结果中系统误差与随机误 差的综合，表示测量结果与真值的一致程 度。保证检验结果准确性最有效的手段是 建立和保证检验结果的溯源性
2. 室内质控项目、质控频度
2.1 室内质控项目 PT、
INR、APTT、Fbg、TT、DD、FDP
自动质控！
2.2 质控频度
PT、INR4h一次、APTT5h一次、 常规 质控频度 急诊 TT 2h一次、Fbg 3h一次 DD开机时1次 PT、INR、APTT、Fbg、TT、DD 8h一次 FDP每日一次
怎么来？ 怎么用？
分析后
Local ISI
华法林—凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT）
组织萃取、组织培养、分子生物合成 凝血活酶
PT 检 测 影 响 因 素
试剂构成
人源性、动物源性 组织因子、磷脂、钙离子 光学法-波长等
检测方法 机械法 结果判读方式
INR=（患者PT/MNPT）ISI
CS5100 3.8 1.86 1.51 3.15 1.07
CA7000-4 3.72 1.82 1.48 3.08 1.06
分析后
危急值
• APTT ≥ 100s或 ≤ 15s； • Fbg ≤1.0g/L；
• FDP ≥40μg/ml，同时Fbg ≤1.0g/L；
• PT ≥70s或≤9s；
• TT ≥150s；
室间质评
标本传递举例
2014/1/7 PT 1 2 3 4 5 INR 1 2 3 4 5 旧试剂 43.3 20.9 16.6 36.4 11.5 旧试剂 3.71 1.82 1.45 3.13 1.01 CS5100 42.6 20.7 16.7 35.2 11.8 新试剂 CA7000-2 CA7000-3 43.6 40 22 19.7 17.9 15.8 35.4 33.7 12.1 11.2 新试剂 CA7000-2 CA7000-3 3.65 3.68 1.83 1.79 1.49 1.43 2.96 3.06 1.00 1.01 CA7000-4 43 20.9 16.9 35.5 12.1
– 计算定值参考物质或校准品的测定值（测定三 次取均值）与靶值的偏差 – 判断标准：小于1/2CLIA88允许变异
性能验证内容
线性：选取一份接近预期上限的高值血浆样本（H），分
别按100%、90%、75%、50%、25%的比例进行稀释，每个 稀释度重复测定2次，计算均值。将实测值与预测值作比 较（偏离应小于10%），计算 y=ax+b，验证线性范围。
肝素：可与AT-Ⅲ作用抑制凝血因子的反应。 草酸盐：与钙离子形成不溶性沉淀物，影响血凝仪的光电终点。
分析前
2、采血管顺序（CLSI H3-A6）：
– ①血培养管， – ②凝血项目管（如：蓝帽） – ③含有或不含促凝剂、含有或不含分离 胶的血清管（如：红帽） – ④含有或不含分离胶的肝素血浆管（如：绿帽） – ⑤含有或不含分离胶的EDTA 管（如：紫帽或珍珠色帽） – ⑥含酵解抑制剂管（如：灰帽） •