三联手术方法治疗Perthes病的临床疗效观察

三联手术方法治疗 Perthes 病的临床疗效
观察
作者：任小蓉尚宏喜李美才高明宏
【摘要】目的：探讨三联手术方法治疗 Perthes 病的临床疗效。

方法：对 24 例 Perhes 病患者（26 例髋）采用滑膜切除、钻孔减压、BMP 结合自体松质骨移植的三联方法进行治疗。

结果：按 Mose 法评判，优 18 髋，良 6 髋，差 2 髋，优良率 92.3%。

结论：治疗 Peahes 病施行三联手术方法为可选方法之一。

【关键词】三联手术方法；Perthes 病
小儿股骨头缺血性坏死（Leeg-Calve-Perthes）病临床上简称为Perthes 病，股骨头塌陷造成髋关节的病残较重，临床治疗比较困难，治疗方法众多，疗效不一。

笔者回顾分析了我院自 2001 年 8 月至2006 年 8 月采用三联手术方法（滑膜切除、钻孔减压、BMP 结合自体松质骨移植）治疗 24 例 Perthes 病患者（26 例髋）资料，以探讨该手术在此类疾病中的治疗效果。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组 24 例患者 26 例髋，男 16 例，女 8 例；年龄 4.5~11 岁，平均 6 岁；病程 2~35 个月，平均 12 个月；病变部位在左侧者 14 例，右侧者 10 例，双侧者 2 例；有外伤史者 8 例，内服激素者 3 例，原因不明者 13 例。

1.2 临床表现
①疼痛：主诉髋关节疼痛者 12 例，膝关节疼痛者 7 例，髋关节疼痛并放射至膝部、大腿内侧疼痛者 5 例。

②跛行：本组病例均有跛行，且随病情的发展逐渐加重。

③活动障碍，主要是髋关节外展内旋活动受限，本组病例均有不同程度的活动受限。

④ X 线表现：根据Catterall 的分级[1]：Ⅱ级 9 例，Ⅲ级 14 例，Ⅳ级 3 例。

1.3 治疗方法
1.3.1 全麻成功后，患儿取仰卧位，患侧臀部垫一扁枕，术区常规消毒铺巾。

取 Smith-petersen 切口，牵开缝匠肌，深层可切断股直肌（缝线标志，牵开翻转）以充分暴露髋关节囊，十字切开关节囊，尽量广泛切除髋关节周围增生的滑膜组织（即所谓的滑膜切除术）；然后在股骨颈部骨骺线的下方作 1 cm×1 cm 骨窗，股骨颈前外侧开槽，在“C”形臂 X 光机监视下沿骨槽深达股骨头软骨下区，刮除死骨囊变组织，股骨头内充分减压，注意减压时切勿穿通骺板，辅助自大粗隆下 1 cm 处用 2 mm 克氏针钻 2~3 个骨洞至股骨头减压（即所谓的钻孔减压术）；取大粗隆或髂骨松质骨填塞骨槽，结合 BMP 插入股骨头骨洞内，充实（即所谓的 BMP 结合自体松质骨移植术）。

逐层缝合关节囊、股直肌、深筋膜、皮下、皮肤，术毕。

1.3.2 术后可辅助应用活血化瘀类中成药治疗，术后半年内扶拐不负重活动，半年后下地部分负重锻炼，1 年后弃拐完全负重，每 3 个月~半年摄片复查 1 次。

2 治疗结果
2.1 疗效标准采用
Mose 法根据临床表现与 X 线片变化分为优、良、差三级．优：临床正常，X 线显示股骨头球形；良：临床正常而 X 线示股骨头扁平；差：临床与 X 线片均异常。

2.2 结果
随访时间 1~6 年，平均 4.2 年，90% 以上病变的股骨头愈合，18 例股骨头发育已近正常。

临床见 19 髋关节功能正常，无临床症状，5 髋活动轻度受限，2 髋明显受限。

X 线检查：18 髋关节股骨头显球形，6 髋扁平，2 髋股骨头病仍未消失。

疗效：优 18 髋，良 6 髋，差 2 髋，优良率达 92.3%。

3 讨论
3.1 诊断问题
本组有 7 例患者仅表现为患侧膝部疼痛，部分患者被延误治疗时间，最后才获得正确的诊断，所以对患儿主诉膝痛者要特别注意检查髋关节，患髋部疾患（如 Legg-Perthes 病等）可累及闭孔神经而仅表现为膝痛。

3.2 小儿股骨头缺血性坏死（Perthes 病）
小儿股骨头缺血性坏死（Perthes 病）是股骨头骨骺骨化中心缺血性坏死，好发年龄为 4~9 岁，多为单侧发病，其发病原因迄今未明，大多学者认为与其早期有滑膜炎，关节内压和骨内压增高及骨内静脉淤积有关。

国内刘尚礼等[2]通过股骨上段髓内测压及造影研究，发现患侧髓腔内存在高压状态。

如果股骨上段骨内压力增高，可导致关节囊静脉瘀血性梗阻，进而造成股骨头骺内营养毛细血管梗阻，从而产生股骨头骨骺缺血坏死。

故通过钻孔减压及滑膜切除可减轻骨内压力
及改善股骨头血液循环。

闫宏伟[3]等建立 Legg-Perthes 病模型，通过影像及组织病理学观察，也证实由于骨的密闭特征，当静脉回流受阻时，骨内压升高，压迫血管使血流量回流受阻，加之静脉回流障碍，骨骺内微循环出现淤滞，组织缺血、缺氧，渗出增加，骨腔内容物增加，骨内压继续升高，造成骨血窦破坏、融合、渗出增加，进一步加重静脉淤滞，类似于骨筋膜室综合征，形成恶性循环，最终导致骨坏死发生。

骨形态发生蛋白（BMP）是一种经过多道化学处理，从骨基质中提取出来的蛋白质[4]，BMP 结合自体松质骨移植，为坏死区再血管化清除障碍，诱导未分化的间叶细胞向骨系细胞转化，诱导成骨。

采用滑膜切除及骨骺、股骨颈开窗减压，BMP 结合自体松质骨移植术，术后辅助应用活血化瘀药物，可降低关节内压，解除骨内高压，改善骨内静脉引流和血液流变学状态，改善骨骺骨化中心血供，促进新骨生长。

我们所采用的治疗方式正是以此为据。

本组手术有以下优点：①切除了病变滑膜，改善本病伴发的滑膜炎症状，减缓了疾病的发展；②切开了关节囊，降低了关节囊内压增高所致的颈静脉回流障碍，减少了机械压迫，有利于重建；③行骺颈减压减轻了骨内压，刮除了坏死骨骺，并在减压处植入 BMP 结合自体新鲜松质骨刺激骨骺修复与重建。

通过减轻股骨头内压，改善了股骨头内骨结构，使周围血管增生活跃，同时又刺激了骨骺远侧柱状细胞化骨，干骺端增殖以利坏死骨骺的修复。

同时可对纵行生长骺板起到良性刺激，有利于肢体生长，改善跛行；增加了血流量，改善了股骨头骨骺的血供；④骨髓减压术（股骨头）可以延缓年轻患者股骨头缺
血性坏死的再手术时间；⑤术后辅助应用活血化瘀药物（如复方丹参等中成药）既增加了股骨头的血液供应，又对治疗骨内压有显著作用，它能改善骨内高压下骨髓超微结构病理状态[5]。

我院采用滑膜切除、钻孔减压、BMP 结合自体松质骨移植治疗 24 例患者 26 例髋，优良率可达92.3%。

对于 Catterall 分期Ⅱ期效果最好，本组中所有Ⅱ期病例都达到优级标准，Ⅲ期中年龄较小的效果好，这也证实了 Legg-Perthes 病预后与患儿发病年龄（发病年龄越小其发育和塑形越好，预后就越好）、分期（Ⅰ、Ⅱ期病变预后比Ⅲ、Ⅳ期为佳）关系。

双髋坏死者效果一般，笔者认为可能与双侧手术后功能锻炼晚，股骨头修复不佳有关，具体原因仍待进一步研究。

对于Ⅳ期其效果较差，本组疗效差的 2 病例全部来自Ⅳ期，年龄大于 l0 岁，总之，本组治疗方法对 Catterall 分期Ⅱ、Ⅲ期患儿，适应证明确，可明显恢复骨骺发育，减少了伤残率，术后预后好。

对于已发生变形的Ⅳ期，治疗上仍需谨慎，无论是采取 Salter 或 Chiari 骨盆截骨术，还是转子间内翻截骨术，效果也不能肯定[6]。

由以上可以看出，滑膜切除、钻孔减压加 BMP 结合自体松质骨移植三联手术能够改善股骨头的血运，促进坏死股骨头的血管再生，坏死骨骺修复重建，进而达到治疗目的，故临床取得较好疗效。

【参考文献】
〔1〕Catterall A. The natutal history of perthes disease 〔J〕. J Bone Joint Sarg (Br), 1971, 53:37
〔2〕刘尚礼, 何天琪 , 黄东升. 骨内减压与畸形矫正治疗小儿
无菌性股骨头坏死病〔J〕. 中华骨科杂志, 1995, 15(11): 772-774 〔3〕闰宏伟, 王坤正, 时志斌, 等. Legg-Perthes 病动物模型设计与评价〔J〕. 中国矫形外科杂志, 2002, 10(8):795-796 〔4〕胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学(第2版)〔M〕. 北京: 人民军医出版社, 2001, 1655-1656
〔5〕刘军, 张开放, 闫宏伟, 等. Legg-Perthes 病临床观察〔J〕. 实用骨科杂志, 2007, 4(15):208-209
〔6〕钱济先, 范清宇, 马保安, 等. 3 种术式治疗 Perthes 病的临床比较研究〔J〕. 实用全科医学, 2006, 4(4):389-390。