虹膜拉钩在——精选推荐

虹膜拉钩在小瞳孔白内障超声乳化吸除术中的应用西安市第四医院(西安710004)　喻　磊　吴利安3　张鹏宇3　杨　琳△　邢咏新3
摘　要　目的:探讨小瞳孔下白内障超声乳化吸除术中应用虹膜拉钩的手术技巧、手术效果及可行性。

方法:对31例(31眼)小瞳孔的白内障患者行超声乳化吸除术联合人工晶体植入术,术中均使用虹膜拉钩扩大瞳孔,术后随访3～12月。

结果:术后30眼(96.7%)瞳孔恢复圆形,1眼(3.3%)呈不规则圆形;29眼(94%),视力不同程度的提高,未出现严重并发症。

结论:小瞳孔下白内障采用虹膜拉钩手术方法,术后可获得良好视力和圆瞳孔,而无严重并发症,是一种较安全的手术方式。

主题词　白内障 外科学　超声乳化白内障吸除术 方法
The use of ir is hooks i n s ma ll pup il phacoem ulsif ica tion
T he Fou rth Ho sp ital of X i’an(X i’an710004)
Yu L ei　W u L i’an　Zhang Pengyu　et al
ABSTRACT　O b jective:To investigate the su rgical m anagem en t,effect and feasib ility of the u se of iris hook s in s m all pup il phacoem u lsificati on and in traocu lar len s i m p lan tati on.M ethod:31cases(31 eyes)underw en t s m all pup il phacoem u lsificati on and in traocu lar len s i m p lan tati on.T he pup ils w ere dilated by iris hook s.R esu lt:T he pup ils resto red to circle after su rgery in30cases(96.7%)and irregu lar circle in1case(3.3%);visi on w as i m p roved to differen t degrees in29cases(94%).T here w ere no severe comp licati on s.Conclu si on:T h is su rgical m ethod is safe and fit fo r s m all pup il cataract ex tracti on.T he patien ts can ob tain good visi on and round pup il after operati on.
KEY WORD S　Cataract su rgery　Phacoem u lsiticati on m ethod
我院自2000年10月开始在31例小瞳孔白内障超声乳化吸除术中应用虹膜拉钩直接扩大瞳孔,取得了较好的效果,现报告如下。

资料与方法
1　一般资料　本组患者31例(31只眼),其中男性16例(16只眼),女性15例(15只眼),年龄28～85岁,平均69岁,均存在不同程度虹膜后粘连。

术前视力<0.1,瞳孔直径<3.5mm(散瞳后),晶体核硬度:二级16只眼,三级12只眼,四级3只眼。

外伤性因素3只眼,陈旧性虹膜睫状体炎18只眼,抗青光眼术后10只眼。

术后随访3～12月。

2　手术方法　常规术前准备,2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液5m l作球周麻醉。

3西安交通大学
△长安医院用矛形穿刺刀在3:00位透明角膜内作侧切口,注入适量粘弹剂。

然后分别于1:30、4:30、7:30及10:30位透明角膜上角膜缘前界内0.5～1mm穿刺形成1.5mm小孔。

持3.2mm穿刺刀在9:30至10:00位透明角膜内做主切口。

对于轻度虹膜后粘连者,可从未粘连处将平针头紧贴虹膜后边,用适度的力量分离粘连处。

对于瞳孔区有机化膜形成者,用虹膜剪从主切口进入,均匀地用力,以逆时针方向沿瞳孔缘剪开机化膜,撕囊镊将其撕除。

通过4个角膜小孔分别置入虹膜拉钩,一端钩住瞳孔缘,移动硅海棉环牵拉开瞳孔并固定,使瞳孔成为一边长约5～6mm正方形。

连续环形撕囊,直径略小于边长。

撕囊过程中调位钩自3:00位侧切口辅助推拉相应部位虹膜,扩大手术视野。

水分离,采用拦截劈核法,原位超声法碎核,逐一吸除,并吸净残余皮质。

囊袋及前房内注入少量粘弹剂,
将主切口扩大至3.5或5.5mm,相应地植入可折叠人工晶体或硬性人工晶体。

放松硅海棉,取出4个虹膜拉钩,粘弹剂置换,手术切口自闭不需缝合。

结　果
手术中,所有患者手术均顺利,术眼全部植入人工晶体于囊袋中,其中硬性人工晶体4枚,折叠式人工晶体27枚。

其中1例后囊破裂,破口小,仍植入人工晶体于囊袋内;1例因机化物与囊膜粘连紧密,撕囊后囊袋口呈竖椭圆形,悬韧带未断裂,晶体植入囊袋中。

手术后,1例虹膜瞳孔区轻度撕裂,呈不规则锯齿状,其余瞳孔近圆形。

1只眼术后瞳孔直径为4.5mm,对光反应差,其余瞳孔直径恢复到2.5～4mm,对光反应灵敏。

视力不同程度提高者29例, 2例无提高,其中1例为黄斑变性,1例为视神经萎缩。

前房反应:1眼前房内见渗出物,1例前房少量出血。

术后2月,术眼(右眼)发现翼状胬肉1例,位于3∶00位。

讨　论
手术中使瞳孔扩大的方式有许多,如扇形或放射状虹膜切开术、多点不完全的括约肌切开术,但其常引起虹膜出血、炎症反应机会增加,术后瞳孔变形,括约肌功能受损。

使用扩张环扩大瞳孔的方法虽可保留较好的术后瞳孔形状和功能,但术中费时,且对术者技术要求相对较高。

虹膜拉钩是高分子PMM A组成,呈L形,长10mm,中间套有一个可滑动的硅胶海绵阻尼塞,通过其来控制瞳孔的大小。

对于白内障超声乳化吸除术中应用虹膜拉钩的患者,手术后瞳孔的功能会发生改变。

T akum a Yuguch i等1发现使用过虹膜拉钩的试验组对光刺激后的最小瞳孔面积明显大于未使用的对照组,收缩率在试验组中明显低于对照组。

在手术中瞳孔面积>25mm组和< 25mm组进行比较,光刺激前和光刺激后的瞳孔面积在前一组中大于后一组,建议手术中瞳孔扩大面积不宜超过25mm。

同时,不正确地使用虹膜拉钩引起拉钩位置异常,将对瞳孔的形状和周长产生一系列的影响,间接地加重手术后眼前节反应。

W ayne B irchall等2指出,虹膜拉钩地任何一种形式的位置异常均会增加瞳孔周长。

如:不规则的菱形(一个拉钩的位置异常)增加周长0.7%,长方形、不对称钻石形或梯形(均为两个拉钩异常)分别增加周长1.25%、0.5%、1.38%。

虹膜的过大牵拉易引起虹膜色素脱失、出血、渗出。

而在必要时可以使用五个拉钩使瞳孔成为正五边形,它与正方形相比既不减少手术操作空间,又将瞳孔周长减少17%。

虹膜拉钩的使用方法有了许多的改进。

以往应用拉钩将瞳孔从圆形扩大成正方形,通常沿两个拉钩间形成的正方形边上作手术切口,超声乳化头进入前房后不可避免压及虹膜,加之两拉钩致使其间虹膜本身往往成帐篷样隆起,这样常会发生虹膜脱出于手术切口。

国外学者3发现,将一个拉钩略向前移,使瞳孔略呈菱形或钻石形;拉钩入口位置位于透明角膜手术切口后方。

这样虹膜在手术切口后下方,此形状瞳孔将会减少手术中虹膜脱出的发生和虹膜损伤,且增加了超声乳化头的操作空间。

我们在手术中有1例患者囊袋口呈竖椭圆形,主要因为机化物与前囊膜粘连过紧,剪撕机化物时用力稍大,致使前囊膜向6点位撕裂;1例手术后瞳孔较大,患者有眩光感,括约肌轻度裂伤,前房出血;1例切口处形成胬肉,考虑可能因切口与角膜缘过近损伤了此处角膜缘干细胞的数量和功能,致使其阻止结膜组织向角膜生长的屏障功能受到破坏。

由此,我们总结使用虹膜拉钩应注意以下几点:①手术中透明角膜切口应为于角膜缘内1mm以上处,避免损伤角膜缘干细胞。

②为防止虹膜拉钩位置异常,使用时先在角膜缘标记以确保拉钩牵拉虹膜的正确位置。

③手术中瞳孔牵拉最好小于25mm,可降低手术后瞳孔功能异常的可能。

必要时可借助调位钩推拉虹膜来扩大手术视野。

④当机化物与囊膜粘连过紧时,应缓慢剪撕,均匀用力,避免囊膜撕裂、悬韧带断裂。

⑤虹膜拉钩尤适用于减少虹膜损伤的疾病,如虹膜红变、前部色素膜炎、系统性硬化性疾病4。

⑥对于手术前瞳孔直径小于2mm的患者,单独使用虹膜拉钩扩瞳并不可取,其易引起不规则的全层括约肌损伤,手术后发生张力缺乏的大瞳孔。

此类患者宜选择虹膜拉钩联合放射状括约肌切开术5。

参考文献
1　T akum a Y,T etsu ro O,Sho ich i S,et a l.Pup il functi on s after cataract u sing flex ib le iris retracto r in
patien ts w ith s m all pup il.Jpn J Oph thal mo l,1999;
43∶20
2　W ayne B,A nne F.M isalignm en t of flex ib le iris hook retracto rs fo r s m all pup il cataract su rgery:Effects on pup il circum ference.J Cataract R efract Su rg, 2001;27∶20
3　T hom as A.,L u is C.M odified techn ique u sing flex ib le iris retracto rs in clear co rneal cataract
su rgery.J Cataract R efract Su rg,2002;28∶596
4　M asket S.A vo iding comp licati on s associated w ith iris retracto r u se in s m all pup il cataract ex tracti on.J Cataract R efract Su rg,1996;22∶168
5　N ovak J.F lex ib le iris hook s fo r phacoem u lsificati on.
J Cataract R efract Su rg1997;23∶828
(收稿:2004204201)
微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血54例
陕西省榆林市第二医院(榆林719000)　田　波　张胡金3　陈永胜
摘　要　目的:探讨应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。

方法:将54例高血压脑出血患者分为微创组和传统组两组,微创组30例在局麻下行微创穿刺治疗,传统组24例行开颅手术,比较其疗效和病死率等临床指标。

结果:微创组有效27例,有效率90%,传统组有效17例,有效率70.83%,两组比较有显著性差异;微创组死亡1例,病死率3.33%;传统组死亡3例,病死率12.5%,两组比较有显著性差异,意识恢复平均时间微创组为(3.2±0.6)d,传统组为(5.8±2.2)d。

结论:微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血,可快速清除血肿,迅速降低颅内压,减轻脑水肿,术后患者意识恢复快,治疗有效率高,病死率低,是一种安全有效的方法。

主题词　颅内出血,高血压性 外科学　@血肿清除术　对比研究
我们应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血30例,与传统组相比有良好的疗效,现报告如下。

资料与方法
1　一般资料　选择2001～2004年4月收治高血压脑出血54例,均经CT检查确诊。

随机分为微创组30例和传统组24例。

微创组男19例,女11例,年龄26～82岁;传统组男15例,女9例,年龄27～81岁。

用多田公式计算血肿量:微创组25～40m l5例,41～60m l19例,61～80m l4例,80m l以上2例;传统组25～40m l5例,41～60m l14例,61～80m l3例,80m l以上2例;出血部位:微创组基底节及内囊14例,外囊6例,脑叶6例,丘脑及其他部位4例;传统组基底节及内囊11例,脑叶5例,外囊5例,丘脑及其他部位3例。

功能缺损评分:微创组轻度4例,中度20例,
3西安中心医院重度6例;传统组轻度4例,中度17例,重度3例。

两组其它一般资料具有可比性。

2　方　法　微创组:患者CT定位后,在局麻下行微创治疗,采用北京万特福科技公司YL21型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,将穿刺针保留在血肿中,接引流管抽吸、引流血肿,定期冲洗血肿腔,及时复查CT以了解血肿清除情况,并决定尿激酶、肝素等血肿液化剂的用量。

血肿全部清除后拔除穿刺针,出血破入脑室者行血肿腔穿刺加对侧侧脑室引流术。

传统组:患者入院即行开颅手术。

两组术后均予常规综合治疗。

疗效评定依据第4次全国血管病学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准1。

治疗6周后分别对两组行疗效评定,观察两组意识恢复所需时间,分析微创治疗与传统手术治疗及出血量、出血部位的关系。

3　统计学方法　计量资料用t检验,计数资料用ς2检验及秩和检验。

结　果。