成都圣安心理康复中心咨询登记表
心理咨询门诊登记表
1.通过正常的途径释放压力,多跟朋友交流,多去外面走走。
2.自己和家庭成员进行沟通,试着改善家庭关系。
3.家人帮助,缓解其心理压力,常沟通常交流,带其多出去走走逛逛,看风景；带其参加一些聚会,缓解焦虑情绪。（李医师约其家人进行会谈）
4.辅助一些解压的药物治疗。
5.与其做到每周一谈,让其谈心声,诉情绪,进行排解心理压力。
心理咨询门诊登记表
姓名
张x芳
性别
女
年龄
Xx
个性特点
内向型,沉默不语。
咨询类型
因经济不好,家庭关系不和谐,造成心理压抑,情绪低落,生活信心不足。
咨询时间
第一次
月日
指导医师
李x勤
第二次
月日
指导医师
李x勤
第三次
月日
指导医师
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ李x勤
第四次
月日
指导医师
李x勤
第次
月日
指导医师
第次
月日
指导医师
咨询问题概要
因家庭等原因,造成心理压抑、情绪低落、无意义感、焦虑、情绪不稳、易怒等,时间超过三周未缓解
5.与其做到每周一谈，让其谈心声，诉情绪，进行排解心理压力。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表*以年编号：月下个人日资料我们将严格为您保密！接待教师：姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰A. 是自愿来此B. 否——怎么来：既往病史家庭：住址省市 / 县紧急联系：寄住：省市 / 县是否 A. 是，求助者是独生家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑类□ 个人发展□其他 ____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长 / 陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
心理健康咨询记录表【范本模板】
小学生心理健康咨询个案辅导记录表学生心理辅导个案记录孩子的学习情况,对孩子的期望也很高,表达的方式也十分粗暴。
爷爷奶奶对他的望子成龙,导致他肩负重担,过重的压力在他未能达到大人的期望时，便形成自卑心理,否定自己，怀疑自己,不安、烦恼、孤独、离群等情感障碍随之而来.小强常常觉得自己是茫茫大海上的一叶孤舟,于是他渐渐变得性格孤僻，不愿意与人交往，有时还抱怨别人不理解自己,不接纳自己。
由此他产生了一种感到与世隔绝，孤独寂寞的情绪体验．3。
教师因素在学校里,老师们对小强了解不够全面，关注不多,久而久之，让他便逐渐产生失落感。
由于家庭环境的影响，不能及时完成课外作业,得不到老师适时的表扬和鼓励，甚至是另眼相待,因而否定自己的一些行为和想法,慢慢不相信自己的能力与水平,也就越来越不自信,自卑感慢慢占了上风。
另外,老师对少数心目中家境较好，乖巧可爱的优等生,日益产生的偏爱，对小强这种状况的学生来说,是一个沉重的压力。
过多的自我否定产生了自惭形秽的情绪体验。
他对自己缺乏信心，感到在各方面都不如人,有低人一等的感觉.在人际交往中对自己的能力过低评价，心理承受能力脆弱。
总是谨小慎微,行为萎缩,瞻前顾后等. 辅导过程:1、激励教育,唤起信心.为了消除小强的畏惧心理，我在课余经常有意无意的找他闲谈。
课间让他帮我拿作业、发作业本,上课时从不公开点名批评他，发现他有所进步及时表扬，在有意无意中，全班同学都能感受到小强是我们整体中的一员。
渐渐的，他开始喜欢和我接近了。
2、树立信心,激起动力。
记得有一次班级举行小组间的演讲比赛,胆小的小强被所在小组选上了，我知道这是小组成员给他的机会，我就发动他的好朋友动员,并让他们一起上。
开始他不愿意，最后加上家长和老师的鼓励，他上了.而且表现得还不错。
我和其他老师都在自己所任课上以他为典型进行了表扬。
他第一次在同学们面前有了开心的笑容。
从此他变了好多。
对好多课也有了一定的兴趣。
她真的开始努力了,成绩也有了飞跃。
心理健康状况问题登记表格
心理健康状况问题登记表格
个人信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 联系方式：_________________
- 住址：_________________
心理健康状况问题登记
请回答以下问题，选择适用的选项或提供相关信息。
1. 你是否感觉经常处于紧张、焦虑或压力之中？
- 是
- 否
2. 你是否感到失眠或睡眠质量不佳？
- 是
- 否
3. 你是否感到自己的情绪起伏较大，经常情绪低落或情绪失控？- 是
- 否
4. 你是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣或乐趣？
- 是
- 否
5. 你是否感到疲倦、缺乏精力？
- 是
- 否
6. 你是否感到自己的食欲改变，例如食欲明显增加或减少？
- 是
- 否
7. 你是否对自己的身体健康出现了明显的变化？
- 是
- 否
8. 你是否感到自己对周围的人或事物失去了耐心或容忍度降低？
- 是
- 否
9. 你是否感到自己的思维能力、注意力或记忆力下降？
- 是
- 否
补充信息
请提供任何其他与你心理健康状况有关的信息或问题。
{补充信息文本框}
注意事项
- 本登记表格仅用于收集个人心理健康状况信息，不代表正式
诊断，仅供参考。
- 如果你在填写本表格时发现出现严重困扰，请尽快咨询专业
医师或心理健康专家。
以上就是心理健康状况问题登记表格，请如实填写并提供相关信息。
谢谢！。
心理咨询登记表(适合成年人咨询)
心理咨询登记表
（适合成年人咨询）
为使咨询更有效率,节约你的时间, 希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
心理咨询记录表10篇
心理咨询记录表10篇以下是10篇心理咨询记录表的示例：1. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己的焦虑和压力感的担忧。
咨询者提到他最近面临工作压力和人际关系的挑战，感到无法控制自己的情绪。
通过聆听和倾听，我与咨询者建立了良好的沟通和信任关系。
我使用了认知行为疗法的技术，帮助咨询者识别和改变消极的思维模式，并提供了一些应对压力的方法和策略。
咨询者在咨询过程中表现出较高的合作性和参与度，表示他能够接受和理解我的建议。
我建议咨询者在下次咨询中继续探讨他的情绪和应对方法，并在日常生活中实践所学的技巧。
2. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己情绪波动的困惑和挫败感。
咨询者提到他最近经历了一些重大的生活变化，感到无法适应和处理这些变化所带来的压力。
通过聆听和倾听，我与咨询者建立了信任和理解。
在咨询过程中，我运用了情绪调节和应对技巧，帮助咨询者更好地管理自己的情绪和压力。
咨询者对我的建议和指导表示理解和接受，并表示愿意在日常生活中实践所学的方法。
我建议咨询者在下次咨询中继续探索他的情绪困扰，并关注自我照顾和心理健康的重要性。
3. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己自尊心和自信心的质疑。
咨询者提到他最近遭遇了一些挫折和失败，导致他对自己的能力和价值感到怀疑。
通过聆听和倾听，我与咨询者建立了信任和合作关系。
我使用了认知行为疗法的技术，帮助咨询者识别和改变消极的自我评价，并提供了一些提升自尊心和自信心的方法和策略。
咨询者对我的建议和指导表示理解和接受，并表示愿意尝试实践。
我建议咨询者在下次咨询中继续探讨他的自尊心问题，并学习更多的自我接纳和自我肯定的技巧。
心理咨询室预约、登记表格与计划
亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。
或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四 19 : 00 ~ 21 : 00周五 14 : 00 ~ 16 : 00其他时间请与咨询师预约预约电话：（谢）预约心理咨询记录表注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。
针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。
在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。
因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。
在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。
二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。
（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。
（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。
心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。
（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。
三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。
（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
心理咨询来访者登记表初诊接待修订稿
心理咨询来访者登记表初诊接待Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
心理咨询预约登记表（5篇）
心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理咨询来访者登记表(完善信息)
心理咨询来访者登记表(完善信息)
基本信息
- 姓名：[填写来访者的姓名]
- 年龄：[填写来访者的年龄]
- 性别：[填写来访者的性别]
- 联系[填写来访者的联系电话]
- 邮箱：[填写来访者的邮箱]
来访问题
- 问题描述：[填写来访者需要咨询的问题的简单描述]
- 出现时间：[填写问题出现的时间段，例如最近几天、几个星期、几个月等]
- 对问题的感受：[填写来访者对问题的感受和影响]
历史情况
- 过去相关经历：[填写来访者过去与问题相关的经历，例如类似问题、求助经历等]
- 过去解决尝试：[填写来访者过去尝试解决问题的方式和效果]
- 是否咨询过其他人或机构：[填写是否向其他人或机构咨询过问题，并填写相应的结果]
其他信息
- 咨询目标：[填写来访者希望在咨询中达到的目标]
- 首次咨询：[填写是否为来访者的首次咨询心理问题]
紧急联系人信息
- 紧急联系人姓名：[填写紧急联系人的姓名]
- 紧急联系人[填写紧急联系人的电话]
- 关系：[填写来访者与紧急联系人的关系]
请来访者根据上述要点提供完整信息，并确保填写的内容真实有效。
谢谢！。
心理咨询室记录表【范本模板】
姓名
罗诗琪
班级
5。1
性别
女
面谈日期
2015.10.29
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生与同班同学一同前来，她们共同谈到一个问题，她们作为班干部在班级中管理纪律时，经常有个别男同学不服从，不把班干部放在眼力，甚至煽动其他同学起哄，她们感到无能为力.我首先与她们探讨了班干部的工作职责，以及在工作中遇到困难的合理解决方案,并鼓励她们对于正确的做法要坚持到底,据理力争，要树立班干部的威信.她们经过一番思考后，有所领悟。
心理咨询室面谈记录表
姓名
唐*＊
班级
1。1
性别
男
面谈日期
2018.11。10
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
这是该生第二次来访，原先的问题已经基本得到解决，他本人也看到了比较满意的效果。我对他采取的学习策略进行分析和评价。帮助他了解自身的优势和不足，使学习动机进一步明确,奋斗目标进一步落实，并鼓励他拓展兴趣爱好，注重培养自身的非智力因素,更好地适应学校生活.
心理咨询室面谈记录表
姓名
王＊
班级
3。1
性别
女
面谈日期
2018.12.7
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生自愿而来,主要目的是想对自己有所了解。她自己认为对别人的猜疑很重,对别人处处设防,又觉得无法改变.在与她的交流过程中，我发觉她虽然表现比较随意,对很多事情轻描淡写，但内心还是比较在意的。由于这是她的第一次来访，我主要着重于建立良好的咨询关系，取得一定的信任,以便于更好地解决她的实际问题.
心理咨询室面谈记录表
姓名
刘*＊
班级
2.1
心理咨询记录表最新版
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-1
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
1、制定咨询目标：
（１）近期目标
（２）远期目标
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-2
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
（5）童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：
3、少年期生活：
（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：
（2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：
（3）少年期性萌动时的体验和对待：
（4）少年期有无严重疾病发生：
（5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：
（1）学习方面：
表1-3-4
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
个人成长史资料：
1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：
2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：
（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：
康复咨询记录表
咨询结束日期
康复咨询记录表
序号
项目
内容
1
患者基本信息
1.1
姓名
1.2
性别
1.3
年龄
1.4
联系电话
1.5
住院号/病历号
1.6
咨询日期
2
病史信息
2.1
主要病症
2.2
病情描述
2.3
过去医疗史/手术史
2.4
家族病史
2.5
过敏史
3
康复评估
3.1
身体功能评估
3.2
心理状态评估
3.3
社会功能评估
4
康复目标
4.1
短期康复目标
4.2
长期康复目标
5
康复Hale Waihona Puke 划5.1物理疗法方案
5.2
职业疗法方案
5.3
语言疗法方案
5.4
心理咨询方案
5.5
其他康复治疗方案
6
咨询内容记录
6.1
患者问题与关注点
6.2
咨询师解答与建议
6.3
讨论的康复策略
7
下一步行动计划
7.1
下次咨询预约时间
7.2
自我管理
7.3
跟踪和监测指标
8
咨询师签名与日期
8.1
咨询师姓名
心理咨询表的填写范文
心理咨询表的填写范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如上班族、学生等]二、咨询问题。
# （一）问题描述。
咨询师啊，我最近感觉自己就像个迷失在大雾里的小羊羔，特别迷茫。
我在工作（或者学习，根据你的实际情况）上老是提不起劲儿，就像个泄了气的皮球。
每天早上醒来想到要去上班（上学），心里就像压了块大石头似的，沉甸甸的。
我觉得自己的工作（学习任务）就像一座座大山，怎么爬都爬不完。
而且我还特别容易分心，本来该专心做事的时候，脑子就像个调皮的小猴子，到处乱窜，一会儿想到昨天看的电视剧，一会儿又想到晚上吃啥。
我也知道这样不好，可就是控制不住自己呀。
还有哦，我和同事（同学）之间的关系也有点微妙。
我感觉自己融不进去他们的小圈子，就像个局外人似的。
每次他们聊天说笑，我都只能在旁边干瞪眼，想插话又不知道说啥好，可尴尬了。
# （二）问题产生的时间。
这种情况大概从[具体时间，比如三个月前]就开始了。
刚开始还没这么严重，我以为只是偶尔的状态不好，就没太在意。
谁知道这就像个小感冒，没及时治就越来越严重了，现在都有点影响我的正常生活了。
# （三）问题对你生活的影响。
这影响可大了去了。
在工作（学习）上，效率低得像蜗牛爬，任务老是完不成，被老板（老师）批评了好几次，我心里也不好受啊。
回到家呢，心情也不好，对家人的态度也变得有点不耐烦，我知道这样不对，可就是忍不住。
而且因为和同事（同学）关系不咋地，我都开始有点害怕去上班（上学）了，感觉自己的生活就像一团乱麻，越缠越紧。
三、个人背景。
# （一）家庭情况。
我还有个[哥哥/姐姐/弟弟/妹妹]，我们关系还不错，不过他（她）也有自己的生活，不能老陪着我。
总体来说，家庭氛围还算和谐，就是这些小唠叨有时候让我有点压力。
# （二）成长经历。
我小时候啊，是个比较内向的孩子。
不太爱说话，就喜欢自己一个人玩。
在学校里呢，也不是那种特别受欢迎的孩子，老是被那些调皮的同学欺负。
心理咨询预约登记表和咨询记录
为使咨询更有效果及节约时间，希望你能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓名
性别
班级
班主任
来
询
问
题
你困扰或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
击性、吸烟、说谎）
心理辅导主要内容
学生心理咨询记录
评
估
与
诊
断
心
理
咨
询
过
程
咨
询
效
果
总
结
反
思
时间：地点：
咨询
历史
以前有没有做过咨询和心理测试，结果如何
近期有无重大事情发生
若有请标明、时间主要事件、造成影响
学生心理咨询（辅导）记录（教师填写）
来访者问题归类：
人际类
（亲子、师生、同伴）
学习类
（厌学、学习压力、注意力）
自我类
（自卑、缺乏自主性）
其他
成长类
（挫折、社会适应、青春期、升学）
情绪类
（焦虑、恐惧、抑郁、情绪不稳定）