心理咨询来访登记表
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询室来访登记表
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间询室来访登记表
序号 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 1.很好 3.行为问题 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 出生年月 联系 电话 2.一般 3.差 性别 民族
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
心理咨询来访者登记表——初诊接待汇编
心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日双方的责任、权利与义务：来访者签字： 咨询师（名章）：年 月 日年 月 日。
心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及起因家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
2021年心理咨询室来访者登记表
心理咨询室来访者登记表
欧阳光明（2021.03.07）
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询个案表来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询来访者登记表
心理咨询来访者登记表您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
何罗小学心理健康咨询室来访者登记表
性别：
年龄：
年级：
民族：
籍贯：甘肃永登
班主任：
成绩：
与教师关系：
与同学关系：
参加集体活动情况：
兴趣与特长：
心理状态：
性格状况：
身体状态：（有无病史）：
智力状况：
家庭住址：
家庭类型：
完整型（）
单亲型（ ）
离异型（ ）
父亲：
职业：
文化程度：
个性特征：
教育方式：
慈爱型、溺爱型、控制型、
压抑型、放任型
亲子关系
母子：
第一次来访的日期：
父子：
姓名：
性别：
年龄：
年级：
民族：
籍贯：甘肃永登
班主任：
成绩：
与教师关系：
与同学关系：
参加集体活动情况：
兴趣与特长：
心理状态：
性格状况：
身体状态：（有无病史）：
智力状况：
家庭住址：
家庭类型：
完整型（ ）
单亲型（ ）
离异型（ ）
父亲：
职业：
文化程度：
个性特征：
教育方式：
慈爱型、溺爱型、控制型、
压抑型、放任型
兴趣与特长：
心理状态：
性格状况：
身体状态：（有无病史）：
智力状况：
家庭住址：
家庭类型：
完整型（ ）
单亲型（ ）
离异型（ ）
父亲：
职业：
文化程度：
个性特征：
教育方式：
慈爱型、溺爱型、控制型、
压抑型、放任型
电话：
母亲姓名：
职业：
文化程度：
个性特征：
教育方式：
慈爱型、溺爱型、控制型、
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咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
看到有的同学比我强，我总是很嫉妒他们，特别是女生，我总是喜欢想个坏主意折磨一下那一些比我强的同学，有时候，我会超越他们，我就会很高兴。特别是对女生的情感会更强烈一些。
这样的想法让我心里时常感觉到很难受。
辅导
教师
建议
这足以证明，你很会观察。能够看到自己的不足和别人的优点。你不应该感觉到很难受，你应该高兴。建议你定期找一个你认为比你强一点点的女生为目标，赶超她。
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
我爱撒谎，其实是为了保护自己，以为这样，老师和同学就会相信我。
我爱狡辩，最大的原因是喜欢出风头，搞笑；有时候，也是因为自己犯了错误，怕挨打或者挨批评，就给自己不断地找理由狡辩。
辅导
教师
建议
送你一句话——忍一时风平浪静，退一步海阔天空。当你想去出风头，当你想去做学校或者老师不让你去做的时候，你一定要学会“三思而后行”。
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
F信心不足√G情绪低落H焦虑烦躁I情感困扰J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第六周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
不知道老师有没有感觉到，在我们的身体里不仅仅只有我们自己，我有时候感觉到我的身体里，除了人们看到的一个我外，还存在着一个隐形的人。特别是在我看电视的时候，或者玩的时候，那一个隐形的人就会告诉我——你的作业还没有写完，催着我赶快写作业。可是现实生活之中的我却特别喜欢玩，特别喜欢看电视。
武汉市钢城一小心理咨询来访登记表
姓名
年级
班别
2
个性特点
（请打“√”）
内向（√）
外向（）
性别
女
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境√D同学关系√E学习压力√
F信心不足√G情绪低落√H焦虑烦躁√I情感困扰J师生关系√
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，3月14日，第四周，星期四
武汉市钢城一小心理咨询来访登记表
姓名
年级
班别
2
个性特点
（请打“√”）
内向（√）
外向（）
性别
女
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
F信心不足√G情绪低落√H焦虑烦躁I情感困扰√J师生关系√
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第三周，星期一
咨询地点
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
我不讨厌笑，我也喜欢看到别人在笑，但是，我自己却没有笑容，有时候，连我自己都不知道我为什么没有笑容。或许是和爸爸妈妈有关系吧！爸爸不苟言笑，妈妈做事情追求完美，也总是板着脸，难得看到他们的笑容。
老师和同学都建议我学会笑一笑。特别是在我被老师批评的时候，老师说我不仅脸上没有笑容，而且眼睛里还有恨意。我怎么就感觉不到呢？
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
我不喜欢讲话，特别是在课堂上很不喜欢站起来发言。老师讲的知识我懂了还是没有懂，我自己知道就行了，不需要通过发言，让老师和同学知道。我很讨厌老师上课的时候点我起来发言，我认为是很愚蠢的行为。
辅导
教师
建议
有个词语叫“成熟”，还有一个词语叫“集体”，你的领悟力让你明白你需要的东西你会了就行了，但是，你忘记了在集体中生存，不能够心里只想到自己，还需要有别人的存在。
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期月日，第十一周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
我太想成功了，可是，相反，我越是想成功，有时候越是出现差错。
辅导
教师
建议
有一个词语叫急功近利。老师建议你放松心情，每一天尽自己的能力上好每一节课，听懂每一个知识，做对每一道习题。这样成功弄就会来到你身边。
姓名
年级
班别
个性特点
（请打“√”）
内向（）
外向（√）
性别
女
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系√E学习压力√
F信心不足√G情绪低落√H焦虑烦躁I情感困扰J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第一周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
由于学生学习竞争加剧，学习负担过重，同时学校、教师、家长又过分看中分数，给小学生造成严重的生理和心理压力。
特别是我们班主任，她批评人毫不留情面，经常让我在同学们面前没有面子。
辅导
每次一到了老师的面前，我又感觉到很害怕，特别后悔昨天为什么不在家写完作业呢？这样的故事几乎天天发生。
辅导
教师
建议
呵呵呵……老师看出了你的可爱。你有没有想过，你自己到底喜欢做什么样的作业没有呢？
武汉市钢城一小心理咨询来访登记表
姓名
年级
班别
2
个性特点
（请打“√”）
内向（）
外向（√）
性别
男
出生年月
咨询类型
辅导
教师
建议
是啊，每一个人都喜欢带着笑脸的人，只是生活中有时候有太多的不如意了，才会将笑容掩藏起来，如果不介意，你可以偷偷告诉我三件让你不如意的事情。
武汉市钢城一小心理咨询来访登记表
姓名
年级
班别
2
个性特点
（请打“√”）
内向（√）
外向（）
性别
女
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
最近，我越来越感觉到和同学们之间的关系越来越僵，他们不想和我友好相处，我也不想和他们和睦相处，但是老师却希望我能够放低姿态，不要心高气傲。老师为什么就不能够说说同学们的很多坏习惯呢？
辅导
教师
建议
你是一个责任心很强的孩子，也拥有很强的观察力量。没一个人很上都有属于自己的有优点和缺点，学会那眼睛看别人的优点，尽力去帮助别人改正缺点就行。
F信请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第五周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
每一天回到家中，我最喜欢做的时候看电视、睡觉、玩玩具，家长每一天催了又催，我就是不喜欢写作业，即使被家长打到了书桌面前，我也是磨磨唧唧慢慢腾腾地写作业。为此，老师特意为我布置了针对我特点的抄抄写写的简单作业，可是我依然做不到认真作业。
辅导
教师
建议
哎~~~怎么说呢？孩子，或许是因为你还小，也或许是因为你还不够懂事，你完全把老师对你的关心当做一种负担，那好吧，你就对你的班主任老师说——请你以后再也不用管我了。你乐意吗？
武汉市钢城一小心理咨询来访登记表
姓名
年级
班别
2
个性特点
（请打“√”）
内向（√）
外向（）
性别
女
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
最近很烦，不断被班主任老师批评。害得我的语文成绩也是越来越不好。班主任好像比别人多长了一个眼睛似的，只要我犯事的时候，她就会出现在我的面前。有时候，我在外面做的不好的事情，她也会知道。特别是对我的学习，提了要求在提高要求。我感觉我很讨厌她了。
辅导
教师
建议
心里想着做好，可是就没有实际的行动。我建议你每一天只做好一件事情，入境闲心来看半个小时的课外书，或者练字半个小时，自己决定内容，坚持一段时间后再来和我聊一聊。
武汉市钢城一小心理咨询来访登记表
姓名
年级
班别
个性特点
（请打“√”）
内向（√）
外向（）
性别
女
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
姓名
年级
班别
2
个性特点
（请打“√”）
内向（√）
外向（）
性别
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
F信心不足√G情绪低落√H焦虑烦躁I情感困扰J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第十三周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
姓名
年级
班别
个性特点
（请打“√”）
内向（）
外向（√）
性别
男
出生年月
咨询类型
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
F信心不足√G情绪低落√H焦虑烦躁I情感困扰J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第十四周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
武汉市钢城一小心理咨询室