癌性疲乏的护理

癌性疲乏的护理
【评估】
1、病情评估
1)等级量表(用无、轻度、中度、重度代表严重程度)或数字化量表(0-10级，
0代表无，10代表最严重)
2)肿瘤治疗的功能评估-疲乏(FACT F)、肿瘤治疗的功能评估-贫血(FACT
An)，这两份亚量表集中评估功能状态，测量生命质量
3)Piper疲乏自评量表(PFS)，该量表简便易行，评价疲乏的主观感受，允许
评估干预策略
2、心理状况
3、自理能力
【护理要点】
1)按上述评估中所列各项观察病情变化
2)及时了解患者的需求，依据循证护理证据，结合临床工作经验，提供对症
护理。

3)运动可以缓解疲乏，结合患者的实际情况,对活动的内容、强度、持续时
间和频度加以限定，具体方式因人而异，注意协调活动和休息，以患者耐受能力为度，制订出针对性较强的活动计划。

4)帮助患者合理安排活动和休息,做到劳逸结合，在对癌症患者的活动计划
提出建议时，还需兼顾患者功能的恢复。

5)帮助患者树立正确的信念、建立积极的应对方式，改善生命质量，缓解压
力，减轻因患癌症而出现的诸如疲乏等不适的体验
6)鼓励患者参加社交活动，建立健康的社会关系等，适度恢复工作、回归社
会同样能对改善其心理状况起到积极的作用。

7)教会患者逐步养成良好的饮食习惯(少量多餐，选择富有营养的饮食，忌
酒类和含咖啡因的食物)和睡眠习惯
8)给药护理，盐酸哌醋甲酯(患者自控给药)可以改善疲乏,缓解相关症状,提
高生命质量，在药物使用过程中，护士应熟知给药护理的原则。

【健康指导】
1、向病人及家属介绍引起疲乏的原因和相关知识。

2、帮助病人选择有效的自我缓解疲乏的方法。

3、帮助病人掌握解除对疲乏的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。

4、告诉病人癌因性疲乏是极为常见的症状，但由于其内涵的复杂性和多面性，对癌因性疲乏的处理不能依赖单一的方法，需结合患者的实际情况，采用综合措。

发生猝死的应急预案及程序
（一）应急预案
值班人员应严格遵守医院几科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，以便及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。

急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，按要求完好率达到100%，急用时可随时投入使用。

医护人员应熟练掌握心肺复苏流程、本科急救仪器性能、、使用方法及注意事项。

抢救使用中及时连接电源，防止电池耗竭。

发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请其他患者或家属帮助呼救其他医务人员。

增援人员到达后，立即根据患者情况、依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。

抢救中应注意心肺脑复苏，开放两条静脉通路。

发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请其他患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。

参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。

（二）程序
防范措施到位→猝死后立即抢救→通知医生→继续抢救→告知家属→记录抢救过程
备注：抢救无效死亡，协助家属运走尸体，向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

二、住院患者发生误吸时的应急预案及程序
（一）应急预案
住院患者因误吸而发生病情变化后、护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。

当患者处于神志清楚时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行拍背。

在抢救过程中要观察患者面色、呼吸、神志等情况。

并请其他患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

其他医务人员应迅速备好负压吸引用物（负压吸引器、吸痰管、0.9％生理盐水、开口器、喉镜等），遵医嘱给患者行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物。

患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。

给患者行持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

及时采取脑复苏，给患者头部戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱给患者脑细胞活性剂、脱水剂等。

护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。

患者病情好转、神志清楚，生命体征逐级平稳后，护理人员应给予患者：清洁口腔，整理床单位，更换脏床单及衣物。

安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。

待患者病情完全平稳后，向患者详细理解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似问题和情况。

（二）程序
立即抢救→通知医生→继续抢救→及时清理分泌物→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程
三、药物引起过敏性休克的应急预案及程序
（一）过敏反应防护措施
护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验结果，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。

实验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。

同时在该患者医嘱单、体温单、护理记录单上注明过敏药物名称，在床头挂过敏阳性标识条，并告知患者及其家属。

经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药72小时，应重做过敏试验，方可再次用药。

抗生素类药物应现配现用，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可以使药物效价降低，影响治疗效果。

执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生。

（治疗盘内备肾上腺素1支）。

药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20－30分钟，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。

（二）过敏性休克急救措施
患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。

如症状不缓解，每隔30分钟再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。

改善过敏患者缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵守医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸，应立即准备气管插管，必要时配合施行切开。

迅速建立静脉通道，补充血容量，必要时建立两条静脉通道。

遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂兴奋呼吸，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。

发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不易搬动。

按《医疗事故处理条例》规定6小时内及时、准确地记录抢救过程。

（三）程序
1．过敏反应防护程序
询问过敏史→做过敏试验→阳性患者禁用该药、标记、告知家属→阴性患者接受该药治疗→现配现用→严格执行查对制度→首次注射后观察20－30分钟。

2．过敏性休克急救程序
立即停止用药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→发生心脏骤停行心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程。

四、患者自杀的应急预案及程序
（一）应急预案
发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生。

检查患者病室内环境，若发现私藏药品。

锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。

告知家属24小时监护，不得离开。

详细交接班，密切观察患者心理变化，准确掌握心理状况。

查找患者自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激的影
响。

发现患者自杀，通知医生立即赴现场，判断患者能否抢救，如有可能立即抢救。

保护现场，包括病室及自杀处。

通知医务处或总值班，听从安排处理。

做好家属的安慰工作。

（二）程序
患者有自杀倾向时→报告护士长及分管医生→没收危险物品→家属24小时监护→详细交接班→密切观察患者心理变化→查找患者自杀原因→做好心理护理→患者自杀立即通知医生→判断能否抢救→立即抢救→保护现场→通知医务处或总值班→做好家属安慰工作。

五、患者外出或不归时的应急预案及程序
（一）应急预案
患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不得允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。

加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。

如必须外出，再病情允许地情况下，经主管医生批准、患者及家属在护理记录单上签字方可离开，并在规定事件内返回病房。

一旦发现患者私自外出，立即报告护士长，通知主管医生。

根据患者所留下地通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。

必要时通知医务处、护理部或总值班。

患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。

（二）程序
交代住院须知→告知患者住院期间不允许私自外出→加强巡视→减少患者外出机会发现患者外出→报告护士长→通知主管医师→与家属取得联系→必要时通知医务处、护理部或总值班→外出未归→两人清理物品→贵重物品交保卫科
六、停水和突然停水的应急预案及程序
（一）应急预案
接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。

做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。

突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。

向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。

（二）程序
接停水通知→做好停水准备→储备水源
突然停水→与总务科或总值班联系→查询原因→向患者做好解释
七、泛水的应急预案及程序
（一）应急预案
立即查找泛水原因，通知其他原因人员，积极采取措施阻止继续泛水。

不能自行解决者，立即通知总务科或总值班。

协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。

告诫患者，不可涉足泛水区域或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。

（二）程序
查找泛水原因→积极采取措施→通知总务科或总值班→协助维修人员→保持环境清洁→告诫患者→防止跌倒
八、停电和突然停电的应急预案及程序
（一）应急程序
通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，准备替代的方法。

突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃照明。

与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。

加强巡视病房，安抚患者，同时防火、防盗。

（二）程序
接到停电通知→备好应急灯→准备动力电器的应急方案
突然停电后→采取措施保证抢救仪器的运转→开启应急灯→与电工班联系→查询停电原因→加强巡视病房→安抚患者→防火防盗
九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序
（一）应急预案
值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。

住院患者呼吸机过程中，如果突然意外停电、跳闸等紧急情况时，医护应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。

部分呼吸机本身带有蓄电池，在平日应定期充电，使蓄电池始终饱满状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。

护理人员应定期呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。

呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。

突然停电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医生查看患者，观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。

立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务处、护理部、医院总值班等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。

停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。

护理人员应遵守给予患者药物治疗。

来电后，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。

护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理病历中。

（二）程序
突然断电→使用简易呼吸器→通知值班医生→调整患者呼吸→观察病情变化→立即联系有关部门→尽快恢复通电→随时处理紧急情况→遵医嘱给药→来电后重新调整、应用呼吸机→准确记录
十、失盗的应急预案及程序
（一）应急预案
维持好病房秩序，对可疑人员进行询问，必要时通知保卫科。

加强巡视，做好安全工作，随手关门，经常检查门窗。

介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品与现金。

一旦发生失窃，做好现场保护工作。

通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。

（二）程序
对可疑人员进行询问→做好安全工作→向患者介绍安全知识→保管好贵重物品与现金→发生失窃后做好现场保护工作→通知保卫科或总值班→协助做好侦破工作
十一、遭遇暴徒的应急预案及程序
（一）应急预案
做好病房安全工作管理，夜间病房门上锁。

遭遇暴徒后，沉着冷静，采取措施保护患者及公物，尽量减少不必要的损失。

注意暴徒的特征。

设法通知保卫处，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打110。

暴徒逃走，注意方向，为破案提供线索。

（二）程序
做好安全工作→保护患者及公物→观察暴徒的特征→设法通知
保卫处或总值班→暴徒逃走，注意方向→为破案提供线索
消防紧急疏散患者应急预案及程序
（一）应急预案
做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。

住院患者不允许私用电器。

当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。

当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。

集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。

所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。

在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。

发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。

如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延;要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。

关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工室人员操作）。

发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。

（二）程序
病房安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知保卫科或总值班→积极扑救→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品、设备和科技资料→火情无法扑救立即拨打119→告知准确方位
十三、病人烫伤的处理预案
（一）烫伤的预防
凡昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内，由感觉功能障碍的并病人，一般情况下不使用热水袋保暖，新生儿禁用热水袋保暖。

老年、小儿、重危病人慎用热水袋。

使用前必须检查热水袋有无老化、渗水、漏水。

水温一般病人控制在≤70℃，重危病人、小儿、老年病人控制在≤50℃。

热水袋外必须套有布套，无布套要用2层棉布包裹。

使用热水袋的病人，应加强巡视观察热水袋接触部位的皮肤情况并做好护理记录。

使用烤灯患者，烤灯距离患者皮肤﹥30cm，时间≤30分钟。

（二）烫伤的处理流程
护士在巡视病房时，一旦发现病员烫伤发生，应立即报告床位医师和当班护士长，中、夜班报告值班医师和夜查房护士长。

烫伤处理的原则是立即降低烫伤部位的中心温度和止疼、防渗出。

具体措施：
遵医嘱在烫伤部位涂上蓝油烃软膏。

纱布覆盖，使用绷带加压包扎，以防渗出起泡。

使用绷带加压包扎后的烫伤部位，使用冰袋冰敷24小时，降低温度。

冰袋使用注意事项：
冰袋外使用布套。

冰敷期间应加强巡视，密切观察，以防冻伤。

做好巡视记录。

3．24小时后根据医嘱给予治疗：
烫伤局部如有水泡产生，可使用安尔碘消毒局部皮肤，再用无菌针筒抽尽泡内渗液，然后涂上蓝油烃软膏，无菌纱布覆盖，每天换药至痊愈。

烫伤局部如有皮损发生，可用1％磺胺嘧啶银霜或其他有效局部抗菌药物换药，直至痊愈。

十四、体温计破碎后处理程序
如汞滴较大，可用纸卷成筒，或用锡箔、胶带纸、湿润棉棒收集，将汞滴装在封口瓶中。

当汞滴散在缝隙中或十分细小时，可取适量硫磺粉覆盖，或用20％三氯化铁或10％漂白粉溶液喷洒，保留半小时左右。

打开门窗，通风换气，室内人员退出房间。

清扫污染垃圾，包括打碎的玻璃，装于密闭容器内，妥善保管。

有条件时，可用小电扇对着可能遗留汞滴的地方吹风，促使汞滴尽快挥发。

用5％－10％三氯化铁或10％漂白粉溶液冲洗已被汞污染的地面。

被污染房间的天花板、墙壁、空气，用加热碘（按0.5g％/㎡或1g/立方米）熏蒸，或用1g/立方米的碘分散在地面放置8－12小时。

处理时，密闭门窗，室内人员退出。

处理结束后，应先通风后进入。

若汞滴散落在被褥、衣服上面，应尽快找出汞滴，并按上述方法进行处理，还要将被污染的被褥和衣服在太阳下充分晾晒。

十五、化疗药物外渗处理预案
（一）化疗药物外渗预防
注射前仔细选择静脉。

注射时先用生理盐水引针，确定在静脉内后再注入药物。

化疗时，加强巡视病房，及时观察化疗补液情况、局部反应，及注射部位情况。

化疗结束后，再注入少量生理盐水，保证药液进入血管内，无外渗。

注射部位如有异常，立即拔除补液。

落实化疗前告知制度。

（二）化疗药物外渗处理
立即拔除补液，通知医生与护士长，根据医嘱处理。

局部冷敷24小时，抬高患肢。

局部涂氢化可的松软膏，24小时后涂金黄散加石蜡油，或者用50％硫酸镁湿敷。

局部形成溃疡，则给予外科换药处理。

十六、外科胸管脱落紧急处理预案
（一）外科胸管脱落的预防
胸管插入胸腔后，由医师用缝线将胸管与皮肤固定，再用纱布与胶布覆盖固定。

胸腔引流管长度要适中约80～100cm，与胸腔引流瓶连接后，妥善固定在床旁。

搬运病人前必须用2把血管钳，反交叉夹住胸管，由于血管钳的重量所至，易将胸管拉出，因此在转运过程中，由护士手扶胸管后搬运。

为病人翻身、拍背、更换床单位时，放松床旁固定，不能过度牵拉胸管，以防脱出。

密切观察放置胸管处的皮肤缝线有无松动、老化，尤其是进行胸管冲洗治疗和脓胸病人，缝线容易松动，是重点观察对象。

一旦发现缝线老化、松动，应立即通知医师处理。

（二）外科胸管脱落的处理预案
发现胸管脱落，立即用双手将原胸管插入处的皮肤二层对捏，封闭穿刺点伤口，严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔内。

打铃或请家属、其他病员立即通知医师前来，作进一步处理。

协助医师对伤口进行消毒处理，迅速用凡士林纱布和纱布覆盖包扎伤口。

遵医嘱对患者的呼吸、心率及氧分压进行监测，并给予吸氧。

进一步观察患者有无胸闷、气促等症状，做好护理记录。

向当班护士长或副护士长汇报，同时作详细交班，并请详细观察直至平稳。

十七、住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序
（一）发生输血反应时的应急预案及程序
1．应急预案
立即停止输血，更换输液管，改输生理盐水。

报告医生并遵医嘱给药。

若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录.必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。

怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。

患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

2．程序
立即停止输血→更换输液管→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→必要时填写输血反应报告卡→上报输血科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科
（二）发生输液反应时的应急预案及程序
1．应急预案
立即停止输液或保留静脉通道，改换其他液体和输液器。

报告医生并遵医嘱给药。

情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。

记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。

保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。