重症手足口病临床治疗【共35张PPT】

手足口病在我省近况
2008年我省共36720例， 2009年5月24日12675例 2009年11月4日54486例(11)，发病率29.9/10万（14），重症139例（9） 死亡8例(7) 实验室EV71检测阳性率：50％ 人群：小于5岁93.9％，散居：67.3％
手足口病的病原体
主要为肠道病毒属的 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71） 其中，最常见的是CoxA16及EV71型
手足口病分期
第三期 肺、心功能衰竭期 第三A期（肺水肿、高血压） 呼吸急促、心动过速、尿潴留、肠麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血压、血糖升高、白细胞升高 在数小时到1天内即将进入心脏衰竭、休克、肺水肿、肺出血即将呼吸衰竭 第三B期（心脏衰竭、低血压期） 心跳进一步加快、心输出量下降，同时心肌收缩功能开始变差、收缩压逐渐下降低于正常下限
EV71 病 毒 形态学
27nm, icosahedral symmetry, no envelope
感染机制假说
人与人 粪-口途径
EV71
感染增值 咽部上皮细胞、淋巴
病毒复制入血， 在PMBCs中复制并由其携带到靶细胞繁殖
更高浓度的 病毒血症
通过PMBCs感染BBB上 的星形细胞(HTB-14)
严重并发症
中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。 其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。 而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。 台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经性肺水肿和休克。
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手足口病临床分期
第二期（神经系统受累期） 脑炎：精神软、头痛、呕吐、嗜睡、 高热 脑脊髓炎：四肢抖动、抽搐、迟缓性麻痹急性发作（一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪） 脑膜炎：颈项强直、CSF细胞数增高
手足口病临床分期
第二期（神经系统受累期） 脑干脑炎： 心率增快或减慢、或窦性心律不齐； 呼吸不规则或暂停； 瞳孔缩小或不对称，光反射迟顿； 血压增高； 体温持续升高、超高热 可因呼吸、心跳骤停迅速死亡 眼垂直震颤、斜视、四肢无力、抽搐是神经系统恶化的表现
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发病机制
中枢神经系统 1.小血管内皮受损、细胞融合、炎性变、血栓形成 。 2.在脊髓束、脑干、大脑等局部，除嗜神经外,还存在广泛的血管周围和 实质细胞炎症和退行性变。 3.炎症介质：中枢神经系统常驻细胞，可产生趋化因子10、干扰素IL-6、10等。
发病机制
心脏（心肌炎、心包炎） 1. 急性期病毒直接作用，导致心肌细胞环死和周围炎症细胞反应。 2. 感染后产生细胞因子如：干扰素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等 3. 免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化。
临床治疗
四个阶段 手足口病/疱疹性咽峡炎阶段 神经系统受累阶段 心肺衰竭阶段 生命体征稳定期
手足口病/疱疹性咽峡炎阶段
一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染； 适当休息，清淡饮食； 做好口腔和皮肤护理。 对症治疗： 发热、腹泻等给予相应处理。
神经系统受累阶段
第二期 (一) 一、预期或已发生脑压升高者 1. 限制入量：每日水分在一般维持量的1/2—2/3为原则（输血、免疫球蛋白、降脑压药量另外计算）,CVP作为输液依据，>8cmH2O可给予利尿； 2. 甘露醇0.5-1.0g/kg/次，q4-8h，必要时加用速尿； 3.过度换气治疗（维持动脉血二氧化碳25－35mmHg）； 4.床头抬高15－30o降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、 水化氯醛等）； 5.维持血糖5.5－11mmol/L,血糖>11mmol/L可用生理盐水。
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脑干脑炎的分级
1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度： I度：（轻度）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童 100％康复，只有5％有永久后遗症； II度：以颅神经瘫痪为特点，100％康复，20%后遗症； III度：以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，80%的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。
临床分期
手足口病/咽峡炎（第一期） 病毒侵袭 神经系统受累期（第二期） 神经源性反应 自主神经失调、肺、心损害期（第三A期、第三B期） 康复或后遗症（恢复期） 死亡
手足口病（HFMD）、疱疹性咽峡炎 210万无症状感染者 炎症介质：中枢神经系统常驻细胞，可产生趋化因子10、干扰素IL-6、10等。 B组2、5、13 型 第三B期（心脏衰竭、低血压期） 五、654－2 0. 保护脑: 维持血氧饱和度 MBP> 65mmHg PEEP 6-8cmH2O， 自主神经失调、肺、心损害期（第三A期、第三B期） X线片示肺部有浸润影，以右肺为主并迅速进展未双肺 二、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予； 患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时 患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时 其中EV71占约2/3 脑膜炎：颈项强直、CSF细胞数增高
手足口病临床分期
第一期 手足口病或疱疹性咽峡炎 主要观察有无重症的前驱症状,有以下危险因素时要考虑住院观察： 1.年龄<3岁（尤其是6～18个月） 2.高热>39 ℃ 3.持续发热
手足口病临床分期
第一期 4.咳嗽、胸X线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影 5.高血糖（> 8.25mmol/L)、白细胞过高（1.75×109/L） 6.特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况.
我国近年的流行趋势
2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例 除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告， 其中山东3030例、上海2883例、 北京2210例、浙江793例； 2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例 山东省报告病例39606例 北京、上海均超万例报告。 2008年，安徽阜阳流行
神经系统受累阶段
第二期（二） 二、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予； 三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的松3-5mg/(kg·d)； 地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。 危重症病例可给予短期大剂量冲击疗法？ 四、米力浓 25ug－50/kg30分钟静推，30分钟后以0.35～0.75ug/kg.min维持 五、654－2 0.3－1.0mg/kg.次 q 15min-1h 六、纳洛酮：0.02－0.1mg/kg.次，q6h(有脑干脑炎表现)。
潜伏期：２~7天。 最为常见的疾病类型： 手足口病（HFMD）、疱疹性咽峡，也可见于EV71、CA5、CA9、CA10）: EV71引起的水疱比CA16的水疱小，且丘疹更常见，伴或不伴瘀点瘀斑，躯干或者肢体上常可见弥漫红斑。 2、疱疹性咽峡炎（可见于EV71、CA8、CA10、CA16感染）： 突然发热，喉痛，前咽弓、软腭、悬雍垂黏膜上出现丘疹。
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自主神经失调期
第三A期（一） 此时期的治疗重点： 1. 保持呼吸道通畅，吸氧保持安静，镇静避免过度刺激 、避免血压升高造成脑压升高，但需注意用药种类及剂量，不可造成低血压； 2. 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度； 3. 监测心脏功能 置放动脉导管监测血压，施行心脏超声检查，了解心脏收缩功能，如心脏收缩功能正常而血压增高（1个月～5岁> 118/84mmHg、6~9岁 >130/86mmHg）可用血管扩张药（硝普钠0.5～3ug/kg.min)；
免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化。 PEEP 6-8cmH2O， 7、血液净化（CBP） 插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿） 感染后产生细胞因子如：干扰素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等 特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况. 心脏（心肌炎、心包炎） 估计总共有150万病例 自主神经失调、肺、心损害期（第三A期、第三B期） 康复或后遗症（恢复期） 死亡 1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度： Vt 6-8ml/kg PEEP 6-8cmH2O， 特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况. 第三期 肺、心功能衰竭期
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发病机制
肺水肿 一、脑部损使致交感－肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺受 体活性增强导致： 1. 介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压 ； 2. 引起细胞内钙聚集和细胞膜性结构损伤，使内皮细胞收缩和脱落、肥大细胞释放炎性介质，导致毛细血管通透性增加
发病机制
二、 交感风暴 由于交感神经系统兴奋，大量肾上腺素分泌，周围血管收缩，使血液动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环内大量的血液进入肺血管，导致临床上看到的四肢末端冰冷、出汗、颜面苍白、呼吸急促、心跳加快、血压偏高、血糖增高、肺部出现湿性罗音等。 三、炎症反应 由于血流冲击和细胞内钙聚集造成血管内皮损伤、炎性介质和体内血管活性物资大量释放，导致血管通透性增加、大量血浆蛋白外渗，肺水肿进一步加重。
侵 犯 神经元 (HTB-11)
能耐受发热时 的高体温
Kung CM, et al. J Med Virol. 2007;79:60–8.
发病机制
目前发病机制尚未阐明 肠道病毒——进入体内（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮细胞、肠道淋巴组织）繁殖： 1、部分从分泌物或粪便排出 2、部分再次浸入局部淋巴结后进入血循环导致第一次病毒血症，并在： 1）.网状内皮组织 2）.深层淋巴结 3）.全身各个脏器大量繁殖——再次进入血循环引起第二次病毒血症，导致全身各个脏器的各种病变。如
重症手足口病临床治疗
（优选）重症手足口病临床治疗
台湾的大流行
1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在3-7月和9-11月出现了两波暴发。 当年报告病例129106例，其中： 重症患者405例，死亡78例，多为5岁以下的儿童； 估计总共有150万病例 210万无症状感染者 感染人数占到全台湾人口的43% 其中EV71占约2/3
自主神经失调期
第三A期（二） 4. 出现肺水肿、肺出血即将呼吸功能衰竭时，及时气管插管使用正压机械通气。 气管插管指征： 1、呼吸急促 2、气道分泌物泡沫状 3、 X线提示肺水肿 4、GCS 小于 8分
手足口病分期
第四期（恢复期） 患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时 死亡儿童特点： 1. 大多3岁以下，发生于病后3～5天 2.起病后2～4天出现精神差、体温持续不退、皮肤苍白或紫绀、呼吸急促或不规则、心率加快、部分双肺出现湿性罗音 3. 白细胞升高、血糖明显升高 4.X线片示肺部有浸润影，以右肺为主并迅速进展未双肺