第三届“深圳老字号”申报表
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商标
保护情况
中国驰名商标
年月
中国名牌
年月
广东省著名商标
年月
其他
年月
原产地标志
专利情况
名称
类型
编号
使用时间
年月至年月
名称
类型
编号
使用时间
年月至年月
域名情况
已注册：
类似域名：
境外知识产
权保护办法
商标
专利
原产地标志
其他
近年（2009-2012）法律纠纷情况
申报第三届“深圳老字号”的单位除提交上表电子版一份、纸质申请表一式两份、企业电子版矢量logo外，还应提供下列材料：
1、工商营业执照、法人代码证复印件；
2、获得商标注册的有关文件复印件；
3、历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；
4、历代传承的企业文化介绍和相关证明材料；
5、企业获得的社会荣誉和相关证明材料。
备注：所有材料均需盖单位公章。
申报单位声明：本单位申报表及所附各项材料均属真实，若有虚假，愿承担一切法律责任。
管理情况
人力资源
总人数人
管理层人，占%，普通员工人，占%
学历：本科以上学历人，占%，高中以上学历人，占%
职称：高级职称人，占%，中级职称人，占%
体系认证
质量管理体系-要求
GB/T19001-ISO9001
年月
环境管理体系-要求
GB/T24001-ISO14001
年月
食品安全管理体系
CNAB S-152-HACCP
第三届“深圳老字号”申报表
申报单位名称
品牌名称
品牌（商号）创立时间
注册资本
万元
单位地址
网址
法定代表人
电话
手机
联系人姓名
职务
所在部门
联系电话
手机
E-所属行业
员工人数
商标名称
注册时间
年月
注册类别
已获老字号称号
认定机构
认定时间
年月
资本情况
总股本
万元
国内资本所占比例％
无形资产价值万元
主要股东情况
（含股东名称和所占比例）
1
4
2
5
3
6
是否上市
上市地点
总股本万元
融资金额万元
经营情况
是否连锁经营
店铺\分公司数目家，其中直营店家；
加盟店家(截至2011年上半年)
经营状况
2009年
2010年
2011年
合计
直营
加盟
合计
直营
加盟
合计
增长%
直营
增长%
加盟
增长
%
营业额（万元）
利润额（万元）
税金（万元）
年月
其他
年月
历史传承情况
创始人姓名
籍贯
民族
考证依据
附页说明
传人姓名
籍贯
民族
考证依据
附页说明
企业
演变情况
第一次变化
年月
原因
结果
第二次变化
年月
原因
结果
第三次变化
年月
原因
结果
创始店址
建筑面积㎡
营业面积㎡
目前店址
建筑面积㎡
营业面积㎡
是否列入
文物保护单位
级别
□国家□省□市□县
使用
方式
□自有
□租赁
知识产权保护情况
24第三届深圳老字号申报表申报单位名称品牌名称品牌商号创立时间注册资本万元单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机email通讯地址邮编企业性质所属行业员工人数商标名称注册时间注册类别已获老字号称号认定机构认定时间资本情况总股本万元国内资本所占比例无形资产价值万元主要股东情况含股东名称和所占比例是否上市上市地点总股本万元融资金额万元经营情况是否连锁经营店铺分公司数目家其中直营店加盟店家截至2011年上半年经营状况2009合计直营加盟合计直营加盟营业额万元25利润额万元金万元管理情况质量管理体系要求gbt19001iso9001环境管理体系要求gbt24001iso14001食品安全管理体系cnabs152haccp历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附页说明传人姓名籍贯民族考证依据附页说明企业演变情况第一次变化原因结果第二次变化原因结果第三次变化原因结果创始店址建筑面积目前店址建筑面积是否列入文物保护单位级别国家使用方式自有租赁知识产权保护情况商标保护情况中国驰名商标原产地标志专利情况类型编号使用时间类型编号使用时间域名情况已注册
法定代表人签字并盖章
年月日
行业协会推荐意见:
行业协会加盖公章
年月日
保护情况
中国驰名商标
年月
中国名牌
年月
广东省著名商标
年月
其他
年月
原产地标志
专利情况
名称
类型
编号
使用时间
年月至年月
名称
类型
编号
使用时间
年月至年月
域名情况
已注册：
类似域名：
境外知识产
权保护办法
商标
专利
原产地标志
其他
近年（2009-2012）法律纠纷情况
申报第三届“深圳老字号”的单位除提交上表电子版一份、纸质申请表一式两份、企业电子版矢量logo外，还应提供下列材料：
1、工商营业执照、法人代码证复印件；
2、获得商标注册的有关文件复印件；
3、历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；
4、历代传承的企业文化介绍和相关证明材料；
5、企业获得的社会荣誉和相关证明材料。
备注：所有材料均需盖单位公章。
申报单位声明：本单位申报表及所附各项材料均属真实，若有虚假，愿承担一切法律责任。
管理情况
人力资源
总人数人
管理层人，占%，普通员工人，占%
学历：本科以上学历人，占%，高中以上学历人，占%
职称：高级职称人，占%，中级职称人，占%
体系认证
质量管理体系-要求
GB/T19001-ISO9001
年月
环境管理体系-要求
GB/T24001-ISO14001
年月
食品安全管理体系
CNAB S-152-HACCP
第三届“深圳老字号”申报表
申报单位名称
品牌名称
品牌（商号）创立时间
注册资本
万元
单位地址
网址
法定代表人
电话
手机
联系人姓名
职务
所在部门
联系电话
手机
E-所属行业
员工人数
商标名称
注册时间
年月
注册类别
已获老字号称号
认定机构
认定时间
年月
资本情况
总股本
万元
国内资本所占比例％
无形资产价值万元
主要股东情况
（含股东名称和所占比例）
1
4
2
5
3
6
是否上市
上市地点
总股本万元
融资金额万元
经营情况
是否连锁经营
店铺\分公司数目家，其中直营店家；
加盟店家(截至2011年上半年)
经营状况
2009年
2010年
2011年
合计
直营
加盟
合计
直营
加盟
合计
增长%
直营
增长%
加盟
增长
%
营业额（万元）
利润额（万元）
税金（万元）
年月
其他
年月
历史传承情况
创始人姓名
籍贯
民族
考证依据
附页说明
传人姓名
籍贯
民族
考证依据
附页说明
企业
演变情况
第一次变化
年月
原因
结果
第二次变化
年月
原因
结果
第三次变化
年月
原因
结果
创始店址
建筑面积㎡
营业面积㎡
目前店址
建筑面积㎡
营业面积㎡
是否列入
文物保护单位
级别
□国家□省□市□县
使用
方式
□自有
□租赁
知识产权保护情况
24第三届深圳老字号申报表申报单位名称品牌名称品牌商号创立时间注册资本万元单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机email通讯地址邮编企业性质所属行业员工人数商标名称注册时间注册类别已获老字号称号认定机构认定时间资本情况总股本万元国内资本所占比例无形资产价值万元主要股东情况含股东名称和所占比例是否上市上市地点总股本万元融资金额万元经营情况是否连锁经营店铺分公司数目家其中直营店加盟店家截至2011年上半年经营状况2009合计直营加盟合计直营加盟营业额万元25利润额万元金万元管理情况质量管理体系要求gbt19001iso9001环境管理体系要求gbt24001iso14001食品安全管理体系cnabs152haccp历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附页说明传人姓名籍贯民族考证依据附页说明企业演变情况第一次变化原因结果第二次变化原因结果第三次变化原因结果创始店址建筑面积目前店址建筑面积是否列入文物保护单位级别国家使用方式自有租赁知识产权保护情况商标保护情况中国驰名商标原产地标志专利情况类型编号使用时间类型编号使用时间域名情况已注册
法定代表人签字并盖章
年月日
行业协会推荐意见:
行业协会加盖公章
年月日