母婴保健技术服务执业许可申请表表
广东省母婴保健技术服务人员资格审批表
姓名
性别
年龄
照
片
毕业学校
学历
工作单位
职称
申请项目
从事年限
法律知识考试成绩
理论考试成绩
操作考核成绩
单位ห้องสมุดไป่ตู้见
公章年月日
主管行政部门意见
公章年月日
审批部门意见
公章年月日
技术合格
证书编号
发证日期
经办人签名
注：专项技术指助产技术、结扎及终止妊娠手术、婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断和妇幼保健员等。
本表一式三份，分别由申报人所在单位、主管部门和审批部门存档。
广东省卫生厅制
母婴保健技术服务执业许可证校验申请表
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名
母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板
申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。
2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。
6
7
8
核准登记事项
9。
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本
母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本申请登记书尊敬的相关部门：您好！本公司/机构拟申请母婴保健技术服务执业许可，特提交以下申请材料，敬请审查。
一、申请人基本情况1. 申请单位名称：[填写申请单位名称]2. 法定代表人（负责人）姓名：[填写法定代表人（负责人）姓名]3. 申请单位住所地址：[填写申请单位住所地址]4. 联系人及联系电话：[填写申请单位联系人姓名及联系电话]5. 申请单位成立时间和经营范围：[填写申请单位成立时间及经营范围]二、项目背景1. 申请项目名称：[填写申请项目名称]2. 项目简介：[概括性介绍申请项目的背景、目的和重要性]三、技术实力与设备条件1. 技术人员情况：[详细介绍公司现有的技术人员数量、学历、资质等情况]2. 设备条件：[详细介绍公司现有的设备仪器状况，包括设备名称、数量、型号等信息]四、服务流程及质量管理1. 服务流程：[详细描述公司所提供的母婴保健技术服务的流程和步骤]2. 质量管理：[说明公司如何进行质量管理，包括质量控制、质量评估等方面的措施]五、安全与保密措施1. 安全措施：[详细介绍公司在服务过程中所采取的安全保障措施]2. 保密措施：[说明公司如何保护用户的个人隐私信息，并防止信息泄露的措施]六、经济效益及社会影响1. 经济效益：[介绍公司在提供母婴保健技术服务方面的经济效益情况]2. 社会影响：[描述公司所提供的母婴保健技术服务对社会的影响和贡献]七、其他材料1. 附件1：申请单位工商营业执照副本复印件；2. 附件2：法定代表人（负责人）身份证复印件；3. 附件3：申请单位职工名册；4. 其他相关材料。
八、承诺本公司/机构郑重承诺所提供的申报材料及相关资料真实、准确、完整。
如有不实，本公司/机构愿意承担一切由此引发的法律责任和后果。
特此申请！申请单位（盖章）：日期：年月日申请人签名：日期：年月日。
母婴保健技术服务执业许可
母婴保健技术效劳执业许可
申请书
产前诊断工程
报告单位
主管部门
报告日期：年月日
审批日期：年月日
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
广东省卫生厅
二○○六年七月
填写讲明
一、申请机构在填写申请书之前，应认真阅读卫生部?产前诊断技术治理方法?及其配套文件、?广东省卫生厅产前诊断技术治理方法实施细那么?及其配套文件。
二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，假设填写内容不真实，那么取消申请资格。
三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。
四、本申请书应附如下资料：
1、?医疗机构执业许可证〔妇产科诊疗科目〕?，?母婴保健技术效劳执业许可证〔助产技术工程〕?副本及复印件，有关医师的?母婴保健技术考核合格证〔产前诊断工程〕?复印件；
2、申请开展产前诊断技术效劳工程的母婴保健技术效劳执业许可的申请文件；
3、开展产前诊断技术效劳的可行性报告；
4、开展产前诊断技术效劳的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；
5、开展产前诊断技术效劳的规章制度；
6、开展产前诊断技术效劳的相关技术标准；
7、医学伦理委员会人员名单；
8、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书；
9、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。
10、首页须附提交材料的文件名目。
假设本申请书及所附材料有电子版请一并提交。
核准登记事项
核发?母婴保健技术效劳执业许可证?及回档、公告情况。
母婴保健技术服务执业许可
母婴保健技术服务执业许可变更申请表医疗机构名称: （章）母婴保健技术服务执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□填报日期: 年月日填表说明1、本表适用于德阳市卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。
未按申报要求申报的，将不予受理。
3、各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用规格纸打印，加盖公章。
4、申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。
5、本表需一式二份，申请表及申报须知可从德阳市卫生监督网( )下载。
下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，纸打印。
（一）申请变更登记事项医疗机构名称地址许可项目许可证有效期联系人邮编电话传真申请变更项目□医疗机构名称□医疗机构地址名称□法定代表人□所有制形式□医疗机构类别□注册资金、服务对象□其他：变更理由及变更具体内容：申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人签字：年月日上级主管部门签署意见负责人：年月日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:。
母婴保健技术服务执业许可申请表
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位（章）年月日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字( ) 第号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代 码诊疗科目备注□01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02.□02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07 □03.□03.01 □03.02□04.□04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05.□05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
母婴执业许可申请书范本
母婴执业许可申请书尊敬的卫生健康行政部门：您好！我单位是一家致力于为广大妇女儿童提供专业、优质母婴保健服务的医疗机构，现根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法的有关规定，特向贵部门申请母婴保健技术服务执业许可。
现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX医疗机构2. 单位地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号3. 机构类别：综合性医疗机构4. 所有制形式：私有5. 服务对象：为广大妇女儿童提供专业、优质的母婴保健服务二、母婴保健技术服务项目1. 婚前医学检查2. 结扎手术、终止妊娠手术3. 产前诊断4. 遗传病诊断5. 其他母婴保健技术服务项目三、提交文件目录1. 《医疗机构执业许可证》影印件及副本2. 有关医师的《母婴保健技术考核》合格证明3. 申请单位基本情况及相关制度文件4. 科室设置情况表5. 其他相关文件四、申请单位承诺我们承诺，在获得母婴保健技术服务执业许可后，将严格遵守国家法律法规，严格执行母婴保健技术服务规范，确保服务质量，切实保障广大妇女儿童的健康权益。
五、申请单位基本情况及资质证明1. 单位名称：XXX医疗机构2. 成立时间：XXXX年XX月XX日3. 经营范围：医疗服务、健康管理、康复服务等4. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXXXXXXX5. 法定代表人：XXX6. 医疗机构类别：综合性医疗机构7. 所有制形式：私有8. 注册资金：XXX万元9. 医护人员数量：XXX人10. 占地面积：XXX平方米11. 建筑面积：XXX平方米12. 医疗设备：具备开展母婴保健技术服务所需的先进医疗设备六、申请单位母婴保健技术服务实力1. 具备一支经验丰富、专业素质高的母婴保健技术服务团队2. 拥有一批先进的医疗设备，为母婴保健技术服务提供有力支持3. 已经开展的相关母婴保健技术服务项目，取得了良好的社会效益和经济效益4. 制定了完善的母婴保健技术服务规范和应急预案七、申请单位发展规划1. 持续提高母婴保健技术服务水平，打造区域内一流母婴保健服务机构2. 拓展母婴保健技术服务项目，满足广大妇女儿童日益增长的健康需求3. 加强人才培养和设备更新，不断提升医疗机构整体实力在此，我们真诚希望贵部门能够审批通过我们的母婴保健技术服务执业许可申请，我们将以更加专业、优质的服务，为广大妇女儿童的健康保驾护航。
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
附表5母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□1□2□3□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．附表5-2 医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和》和补充规定的有关规定填写。
3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表5-3 服务对象填写要求同4。
6．附表5-2 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．附表5-3 在每项空白中填写相应的人数。
8．附表5-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。
9．附表5-4 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表5-2医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属关系 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表5-3人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医士医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医士护理专业主任医师副主任医师主管护师医师医士护理员附表5-4母婴保健技术服务仪器设备情况产前诊断设备设备项目名称B超室数量倒置显微镜附显微照相设备B型超声仪附穿刺引导装置荧光显微镜彩超分析天平超声工作站（图文管理系统）恒温培养箱其它普通天平其它细胞遗传室普通双目显微镜生化免疫室三筒研究显微镜附显微照相设备酶标仪超净工作台化学发光分析仪二氧化碳培养箱其它普通离心机恒温干燥箱分子遗传室自动纯水蒸馏器PCR仪恒温水浴箱其它普通电冰箱注：栏目不够请另附页经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字（骑缝）：年月日。
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表一、申请单位基本信息1. 企业名称：2. 企业性质：3. 法定代表人姓名：4. 注册地址：5. 通讯地址：6. 联系电话：7. 电子邮箱：以上信息均属实，如有变动将及时通知相关部门。
二、业务范围请描述贵单位拟提供的母婴保健技术服务的具体内容和方式，包括但不限于以下项目：1. 母婴健康咨询服务；2. 产前、产中和产后指导；3. 乳房护理及哺乳指导；4. 婴儿早期发育评估；5. 婴幼儿喂养指导；6. 母婴健康教育培训。
请务必详细描述每个项目的具体内容、操作方式以及所需设备和人员等。
三、人员及设备1. 从业人员信息：请列出贵单位已获得相关资质的从业人员名单，包括但不限于以下岗位：- 母婴保健师；- 产前产后护理师；- 哺乳指导师；- 婴幼儿早期发育师；- 健康教育师。
请提供从业人员的资格证书、执业证书以及相关培训证明文件。
2. 设备清单：请列出贵单位已配备的设备清单，包括但不限于以下项目：- 哺乳辅助器具；- 婴儿床、婴儿推车等生活用品；- 母婴健康教育资料。
请提供设备购置发票或合法使用证明文件。
四、场所要求请描述贵单位提供母婴保健技术服务的场所情况，包括但不限于以下要求：1. 面积要求：请提供服务场所的面积，以确保能够满足服务需要，并保持清洁和卫生。
2. 安全设施：请描述服务场所的安全设施，包括消防设备、应急救护器材、通风系统等。
3. 环境要求：请提供服务场所的卫生、通风、噪音等环境情况，并确保符合相关卫生标准。
五、经验与资质请提供贵单位相关的经验与资质证明文件，包括但不限于以下内容：1. 近三年内提供母婴保健技术服务的相关经验；2. 健康部门颁发的相关执业许可证书。
六、申请理由请简要描述贵单位申请母婴保健技术服务执业许可的理由，包括对社会的贡献以及对母婴健康的积极影响等方面。
七、申请材料清单请提供以下申请材料的原件或复印件，并加盖公章：1. 企业营业执照副本；2. 法定代表人身份证明；3. 从业人员资格证书及执业证书；4. 机构设立证明文件；5. 健康部门颁发的相关执业许可证书；6. 其他与申请相关的证明文件。
母婴保健技术服务执业许可校验申请报告书模板
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母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。
2、表1 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人的姓名。
7、表2 在每项空格中填写相应的人数。
8、表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表3 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1 医疗保健机构简况
表2 人员情况
表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
普
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表4 审查、主管领导意见、局长核批
表5 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。
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表1 母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位：
（公章）
年月日
表2-1
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
安徽省卫生厅制
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表2-2服务对象填写要求同4。
6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的
法定代表人的姓名。
7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，
只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11．表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
核准登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目
申请日期年月日
批准文号字（）第号
表2-2医疗保健机构简况
□01.01 青春期保健
□01.02 围产期保健
□01.03 更年期保健
□01.04 妇女心理行为
□01.05 妇女营养
□01.06 女职工职业保健
□01.07 其他
□02. 儿童保健科
□02.01 集体儿童保健
□02.02 儿童生长发育
□02.03 儿童营养
□02.04 儿童心理行为
□02.05 儿童五官保健
□02.06 儿童康复
□02.07 其他
□03. 婚检专科
□03.01 男性婚检
□03.02 女性婚检
□04. 妇产科
□04.01 妇科
□04.02 产科
□04.03 计划生育
□04.04 内分泌
□04.05 生殖健康
□04.06 其他
□05. 儿科
□05.01 新生儿急救
□05.02 小儿传染病
□05.03 小儿消化
□05.04 小儿呼吸
□05.05 小儿心脏病
□05.06 小儿肾病
□05.07 小儿血液病
□05.08 小儿神经病学
□05.09 小儿内分泌
□05.10 小儿遗传病
□05.11 小儿免疫
□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□07. 外科
□08. 眼科
□09. 耳鼻咽喉科
□10. 口腔科
□11. 皮肤科
□12. 精神科
□13. 传染科
□14. 麻醉科（手术室）
□15. 医学检验科
□15.01 常规检验
□15.02 生化检验
□15.03 内分泌检验
□15.04 临床免疫
□15.05 遗传检验：细胞检验
分子检验□15.06 其它
□16. 病理科
□17. 医学影像科
□17.01 X线诊断专业
□17.02 超声诊断专业
□17.03 心电诊断专业
□17.04 脑电及脑血流图诊断专
业□17.05 神经肌肉电图专业
□17.06 其它
□18. 中医科
□19. 其它
表2-4 人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况
*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页
表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见
表2-7 审查、主管领导意见、局长核批
表2-8 核准登记事项
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
地址：邮编：□□□□□□
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：。