CAS手术流程ppt课件

支架远端血管扭曲
闭环支架
开环支架
开环支架
开环支架
支架植入后球囊扩张
不主张后扩的理由：①增加斑块脱落；②钙化所
致狭窄不会因后扩减轻；③自膨支架可继续扩张； ④后扩由支架引起难以纠正的血流动力学紊乱； ⑤CAS不要求残余狭窄达0%。 后扩条件：①残余狭窄﹥30%；②球囊直径﹤支架 远端颈内直径；③球囊长度短于支架。
术前脑血管造影
明确颈动脉狭窄病因 确定颈部动脉狭窄部位和程度 评估侧枝循环通路 根据DSA表现，识别粥样斑块的病理 实施CAS的评估
DSA检查方法
左前斜观察入颅动脉起始和主动脉弓分型 颅内循环的检查 观察椎动脉开口（同时观察后循环） 两个投照位置检查颈动脉分叉处 两个投照位置检查虹吸部和颅内动脉
讨论题
简述CAS过程中21个步骤。 CAS中不同脑保护系统的优缺点。
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18血流逆转概念血流扭转19优点远端阻塞球囊远端滤器系统近端脑保护系统直径小柔顺性好统一规格维持血流可间断造影及时捕获残渣通过病变前可保护治疗接近闭塞病变可选择不同导丝缺点远端阻塞球囊远端滤器系统近端脑保护系统血流中断颈内动脉夹层风险支架放置过程中不能造影通过需要直径较大对于迂曲血管难以通过可能被碎屑堵塞较大的鞘管10f颈总动脉损伤风险脑部血流反向20远端滤器系统操作过程从套盒中取出冲洗将滤器闭合于输送导管内
Gruberg L, laird J, Satler L. Stent supported carotid artery angioplasty: the impact of renal function on the neurological outcome. JACC 2002; 39 (suppl A ):67A
颅内循环检查
造影流程
术中监护及预防
CAS刺激颈动脉窦，心动过缓和低血压发生率5%10%;
必须监测生命体征和血氧饱和度，并观察药物疗 效。
栓塞风险较高患者，如复合性斑块，可联合使用 Ⅱb/Ⅲa抑制剂，3-5ml/h静脉滴注。
全脑血管造影也可于CAS前完成
将指引导管置于颈总动脉
诊断导管：造影。 指引导管：造影并为CAS过程提供支撑通道。 指引导管技术（Roubin法）：①将诊断导管在软
从套盒中取出、冲洗备用； 将5F诊断导管在软导丝配合下置于颈外动脉，更
换260cm硬导丝；③撤出诊断导管，沿硬导丝将近 端脑保护交换到位，撤出导丝； 根据测量结果，准备好微导丝、球囊和支架； 将微导丝穿过狭窄，充盈颈总和颈外球囊，行预 扩张和支架植入； 打开Y阀，让颈内血回流，回抽30ml左右； 先开颈外，后开颈总，撤出保护系统。
导丝配合下置于颈外动脉；②更换260cm硬导丝； ③撤出诊断导管，沿硬导丝将指引导管置于颈总 动脉，撤出导丝。 同轴技术： ①将诊断导管置于指引导管内； ② 沿260cm软导丝将上述同轴导管置于颈总动脉； ③撤出诊断导管和导丝。 神经功能评估：将带喇叭橡皮圈置于患者对侧手 中，CAS中瞩其挤压。
撤出远端滤器系统
撤前完成造影，了解CAS侧颅内外动脉有无痉挛或 夹层，若有，处理完再撤出滤器系统。
回收导管在迂曲已打开支架内上行受阻：①旋转 指引导管，使远端滤器导丝脱离支架；②将保护 装置上推，改变导丝方向；③球囊再次扩张。
术后处理
ACT﹤150秒，拔出血管鞘； 监护病房内24 h内穿刺部位和NIHSS神经功能评估； 术后6h低分子肝素4000u，每天两次，1天； 阿司匹林100mg终身服用，氯吡格雷75mg，1月； 神经功能、血流动力学平稳，通常第2天出院。
加测量模拟图！
支架植入前球囊预扩
扩张条件：﹥90%狭窄或钙化病变； 预扩准备：静脉给0.5-1mg阿托品； 球囊直径：遵循与正常血管直径比0.5-0.6，常选直径3-4mm； 球囊长度：超过斑块，过短易挤碎斑块脱落，常选15-40mm； 扩张压力：切迹消失为准，钙化狭窄，可达额定压； 扩张时间：依据展开时间，﹤120秒； 扩张次数：通常一次； 扩后措施：造影评估效果。
CAS入路
股动脉：通常采用，循序扩张，植8F动脉鞘。 肱动脉：股髂动脉闭塞、迂曲，右-左，左-右。 挠动脉：通常不采用。
全身肝素化
动脉置鞘成功，静推肝素（50-60U/kg）抗 凝。
之后每小时追加20U/kg。 使APTT的国际化标准值（INR）保持1.5-
2.5。 预防接触性血栓。
支架植入
支架形式：自膨式，对颈动脉窦缓慢压迫、不易 受压变形；
支架直径：完全植入颈内，与其一致；跨过分叉， 与颈总一致；
支架长度：跨斑块各1cm； 支架类型：①合金闭环支架，释放过程中有回缩、
血管被拉直；②镍钛开环支架，径向力对颈动脉 窦刺激，过度弯曲血管中开环使保护系统回收困 难。研究表明，两种类型支架长期疗效无差异。
近端脑保护系统
较大的鞘管（10F） 颈总动脉损伤风险 脑部血流反向
远端滤器系统操作过程
从套盒中取出、冲洗、将滤器闭合于输送 导管内；
将闭合于输送导管的滤器置于指引导管内， 一同送至狭窄病变远端；
撤出输送导管，释放滤器； 植入支架； 通过回收导管闭合滤器，撤回。
远端滤器系统操作步骤
近端脑保护系统操作过程
血流逆转概念
血流扭转
不同脑保护装置比较
优点
远端阻塞球囊
直径小 柔顺性好 统一规格
远端滤器系统
维持血流 可间断造影 及时捕获残渣
近端脑保护系统
通过病变前可保护 治疗接近闭塞病变 可选择不同导丝
缺点
远端阻塞球囊
远端滤器系统
血流中断
通过需要直径较大
颈内动脉夹层风险
对于迂曲血管难以通过
支架放置过程中不能造影 可能被碎屑堵塞
释放脑保护系统
对于有相同风险的患者，CAS与CEA相比是否 具有更高的安全性和有效性，最终依靠脑 保护系统。
选择合适保护装置
（CPD使CAS脑栓塞由8％降至2％）
远端ICA过滤
由CCA和ECA闭塞实现 近端血流阻断
顺行血流过滤器，
近端血流阻断
CPD与脑栓塞： 导入与释放、栓子捕获有效性、血管损伤、回收。
DSA颈动脉狭窄测量
NASCET法:病变位于颈总动脉或颈动脉窦，明显低 估狭窄程度；狭窄率=(1-a/b) ×100%。
ECST法：病变位于颈动脉窦，难以判断狭窄处正 常血管直径；狭窄率=(1-a/c) ×100%。
目前推荐的方法：病变位于颈动脉窦以远，用 NASCET法；病变位于颈总动脉或颈动脉窦，狭窄 率=(1-a/d) ×100%。
近端脑保护系统操作步骤
设备引入、定位、球 囊膨胀
球囊预扩
放置支架
球囊后扩
抽取血液消除碎片
取出脑保护装置
根据病变选择脑保护系统
近端封闭球囊
远端滤器系统
接近闭塞病变
普通病变
颈内动脉或颈总动脉扭曲 不能耐受阻断
狭窄但未接近闭塞
近端脑保护系统
分叉部位新鲜血栓 逐渐增加的TIA 严重远端颈内动脉迂曲 颅内动脉狭窄
CAS手术流程
术前准备
阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg或后者300mg/日，至少三天。 术前三天尼莫地平30mg，3次/日,术前2小时改为针剂，3
－5ml/h静滴。 心率﹤50次/分或房室传阻，准备临时起搏器。 慢性肾功不全代偿期，当日等渗液体1ml/kg/h水化，持续
3天。 准备阿托品、多巴胺、依达拉奉。 签署知情同意书。