DIC基本病理变化

出血
凝血物质消耗而减少 代偿不足
继发性纤溶亢进
凝血、激肽系统的激活 内皮细胞激活损伤释放PA 富含PA的器官缺血坏死
FDP的形成
纤维蛋白降解产物
纤溶酶
Fbn(Fbg)
FX
纤维蛋白
FY+FD
FDP
(纤维蛋白原)
FD+FE
FDP在DIC诊断中的意义
“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤
维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P” 试验阳性。
D-二聚体检查
反映继发性纤溶亢进的重要指标
凝血酶
纤溶酶
Fbg
Fbn
纤维蛋白多聚体
D-二聚体
（二）、休克
广泛微血栓形成 广泛出血
回心血量严重不足 有效循环
血量
心肌受损
心功能障碍
心输出量
休
激肽扩血管
克
外周阻力
C3a、C5a促组胺释放
FDP加重了微血管扩张及通透性升高
蛋白质C系统
蛋白质C (Protein C， PC)： 肝合成
抗凝作用：
(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，
纤溶酶原激活物抑制物灭活
组织因子途径抑制物
(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI)
内皮细胞合成的糖蛋白
纤溶抑制物(PAI-1等)
循环 (血管内) (血管外) 止血
不凝
凝固
(正常) (异常)
血液
凝固 (血栓性疾病)
不凝 (血友病)
DIC
消耗性凝血障碍 出血
血液凝固和不凝的双向性质
血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发 挥重要作用。
DIC的概念
病因
凝血因子和血小板激活
出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血
促凝物质入血、凝血酶↑
凝血功能 微循环内广泛微血栓形成 失常 凝血因子、血小板消耗，继发纤溶
DIC: 在某些致病因素作用下,由于凝血因 子和血小板被活化,大量促凝物质入血, 微血 管内有广泛的微血栓形成,而引发的以凝血功 能障碍为主要特征的全身性病理过程。
DIC 属于一种严重的血液系统紊乱综合征， 凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。
低血容量
肝肾功能障碍
DIC
三、DIC的分期和分型
（一）、DIC的分期
分期
高凝期
消耗型低凝 期
继发性纤溶 亢进期
凝血状态
表现
凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态
凝血因子，血小板因消耗 而减少；纤溶系统激活
纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生,FDP形成
血液低凝 出血
出血明显
（二）、DIC的分型
按临床经过：
单核吞噬细胞系统功能障碍 肝功能障碍 血液高凝状态 微循环障碍
（一）、单核吞噬细胞系统功能受损
吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促 凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素、坏死组织，细 菌等“封闭”其功能
单核吞噬细胞系统功能受损 清除促凝物质及毒物功能 易发生DIC
（二）、肝功能严重障碍
弥散性血管内凝血
Disseminated Intravascular Coagulation
Waterhouse-Friderichsen syndrome
病案
凝血与抗凝血的平衡
止血的过程
血管痉挛 血小板血栓形成
凝血系统 凝血
纤维蛋白凝块形成
抗凝血系统 抗凝
纤溶
纤溶系统
内源性凝血系统
Ⅻ因子激活方式：
是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管 腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞 流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外 周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高， 容易发生溶血，继而导致贫血。
（四）贫 血
微血管病性溶血性贫血
是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。 由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的 细网，血流中的红细胞流过网孔时，红 细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血 涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆 性高，容易发生溶血，继而导致贫血。
蛇毒
(+)
锯磷蝰蛇毒
凝血酶
DIC的发病机制
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC
DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大
二、DIC的发生、发展的影响因素
（四）、微血管病性溶血性贫血
(microangiopathic hemolytic anemia)
DIC
外周血出现裂体细胞
1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞
挂在其上血流冲击破裂
2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外
组织破裂
3.红细胞自身因素如变形性降低等
微血管病性溶血性贫血
(microangiopathic hemolytic anemia)
3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成
抗凝系统
• 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI • 完整的血管壁 • 正常的血流速度 • 健全的单核吞噬细胞系统
抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII)
为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。
肝功能严重障碍 凝血抗凝纤溶失调
肝细胞大量坏死
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
TF释放 已激活凝血因子灭活不足
DIC
（三）、血液高凝状态 妊娠 促凝物质，抗凝物质， PAI (纤溶酶原激活物抑制物)
酸中毒
凝血因子活性
pH
肝素抗凝活性 血小板聚集性
损伤血管内皮细胞
高凝
DIC
（四）、微循环障碍
休克
血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集 酸中毒内皮损伤
作用过程
TFPI结合Ⅹa
TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合
抑制Ⅶa/TF活性
纤溶系统
• 纤溶酶原激活物(PA) • 纤溶酶原 • 纤溶酶 • 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)
纤溶系统功能
内源性凝血时PK分解产生激肽
纤溶酶原激活物 释放酶
外源性凝血时产生的tPA和uPA ＋
降解纤维蛋白
纤溶酶原
纤溶酶
水解凝血酶、凝血因子 -
组织因子的活性
组织
• 肝脏 • 肌肉 •脑 • 肺脏 • 胎盘蜕膜
组织因子活性（µ/mg） 10 20 50 50 2000
内 胶原 激肽释放酶 激肽释放酶原
组织损伤释放 外
源Ⅻ
Ⅻa
Ⅻf
组织因子
源
性
Ⅺ
Ⅺa
凝
Ca 2+
Ⅶ Ca 2+
性 凝
血
Ⅸ
Ⅸa-Ca 2+-Ⅷ
Ⅶ- Ca 2+
系
血小板磷脂 血小板磷脂
统
血 系 统
Ⅹ
Ⅹa- Ca 2+-Ⅴ
凝血酶原
凝血酶
血液凝固过程
纤维蛋白单体 纤维蛋白原 Ca 2+
ⅩⅢ
Ⅹa或Ⅱa ⅩⅢa
可溶性纤维蛋白多聚体
Ca 2+
Ca 2+
稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)
凝血系统
共同凝血途径的三个阶段：
1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成
2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成
一、DIC的原因和发病机制
一、DIC的原因和发病机制
类型
主要疾病
感染性疾病
DIC的病因分类
革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出
血热、病毒性心肌炎等
肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等
血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等
妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎 盘早剥等
创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大 手术等
DIC的发病机制
外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血细胞大量破坏，血小板激活 其它促凝物质入血
(一) 、外源性凝血系统激活
外科大手术
严重组织 损伤
严重创伤 产科意外 恶性肿瘤
组织因子 释放入血
实质脏器坏死
TF-Ca2+-VII (+)
外源性凝血系统： 主要作用
组织因子(tissue factor, TF)
为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子 的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达
脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞 在病理情况下才表达TF。
组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放
血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI）
急性型
发病急，数小时或1-2天,促凝>代偿, 以休克和出血为主，见于严重感染、 严重创伤等
亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿
慢性型
起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官障碍
（二）、DIC的分型
按机体代偿：
失代偿型 常见于急性DIC。凝血因子和血小板的消耗 超过了合成，患者出现明显的出血和休克。
膜磷脂浓缩局限凝血因子 凝血酶生成
DIC的发病机制
血细胞的大量破坏，血小板被激活 RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集 WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血
血细胞破坏
血小板激活
（四） 、其他促凝物质入血
胰蛋白酶 (+) 凝血酶 斑蝰蛇毒 (+) V因子
代偿型
常见于轻度的DIC。凝血因子和血小板的 消耗与合成基本平衡，无明显出血现象。
过度代偿型 见于慢性DIC。凝血因子和血小板的 代偿 迅速甚至超过消耗，出血和栓塞不明显。
四、DIC的主要临床表现
出血 休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血
（一）、出血
皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血
（三）、器官功能障碍
DIC 微血栓形成
肾：急性肾功衰
器官缺血
肺：呼吸衰竭
肝：黄疸：肝衰
消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血
肾上腺：华佛综合征
垂体：席汉综合征
神经系统：神志模糊昏迷等
多器官功能衰竭
肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehan’s syndrome
简单回顾：
DIC凝血与抗凝的变化过程
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular
coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下 , 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激 活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高 凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血 因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫 血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.
接触激活： 凝血因子Ⅻ与表面带负电荷物质接触而激活
（胶原、基底膜、免疫复合物等）
酶性激活：Ⅻ因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活，
并水解出分子量不同的活性片段Ⅻf (激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶等）
外源性凝血系统： 主要作用
组织损伤可释放出组织因子（ Ⅲ因子），组织 因子在Ca2+的协助下于血浆中的凝血因子Ⅻ结合， 形成复合物Ⅻa- Ⅲ,并进一步激活凝血因子Ⅹ，启动 外源性凝血系统。
红细胞碎片
微血管病性溶血性贫血
红细胞碎片
裂体细胞
红细胞通过 纤维蛋白网
五、DIC防治的病理生理学基础
1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡
抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗
Ⅹ (+) 凝血酶
(二） 、内源性凝血系统激活 激肽释放酶
(+) 细菌、病毒、螺旋体 胶原暴露 Ⅻ 内
持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素
血管内皮 细胞损伤
TF释放
外
（三） 、血细胞破坏
单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNF TF
放疗化疗
急性早幼粒细胞白血病
ADP 红细胞破坏
激活血小板