进口监控化学品用户申请表
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法定代表人（签字）：
单位盖章：
年 月 日
备注：
(此表格自省级工业和信息化主管部门盖章之日起一年内有效）
所在地省级工业和信息化主管部门
确认意见：
盖章：
年月日
进口监控化学品用户申请表
编号：
用户名称
用户详细地址
联系人
联系话
监控化学品名称
年使用量（千克）
本次申请量（千克）
监控化学品用途
进口商名称
用户声明：
我单位（及本人）保证将进口的上述监控化学品全部用于上述用途，保证不挪作他用，也不转让第三方，在任何情况下不用于制造化学武器，也不转让第三方。若违反上述承诺，自愿接受相应处罚。
单位盖章：
年 月 日
备注：
(此表格自省级工业和信息化主管部门盖章之日起一年内有效）
所在地省级工业和信息化主管部门
确认意见：
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年月日
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编号：
用户名称
用户详细地址
联系人
联系话
监控化学品名称
年使用量（千克）
本次申请量（千克）
监控化学品用途
进口商名称
用户声明：
我单位（及本人）保证将进口的上述监控化学品全部用于上述用途，保证不挪作他用，也不转让第三方，在任何情况下不用于制造化学武器，也不转让第三方。若违反上述承诺，自愿接受相应处罚。