儿科病历书写

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4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度 的1/2～2/3。 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。

儿科病历书写
各项检查方法：





一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。 1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃ 2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄 愈小，呼吸脉搏愈快。

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8.腹部：
望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕 动波。 新生儿注意查脐部有无出血、红肿、 渗出物。 触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波 动感、肝脾情况。 叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。 听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。
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◆注意： ① 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型， 肠鸣音亢进。 ② 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。 ③ 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1岁 以后脾脏不能触及。
儿科病历书写
9、脊柱、四肢： * 脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度如何。 * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。 10、肛门、外生殖器： 有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜 积液、包皮过紧。

儿科病历书写
儿科病史要注意以下特点： A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。 B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
儿科普通病历
个人史：生于吉林，无外地居住史。 出生史：患儿系孕足月顺产第一胎，新法接生， 无生后青紫、窒息。其母孕期体健，无用药史及 放射线接触史。 喂养史：生后母乳喂养，6个月添加辅食，1岁断 奶，现为普食，食欲欠佳，无偏食及异食癖。 发育史：生后 3 个月会抬头， 6 个月会坐， 9 月会 爬，1岁会走；8个月学说话；11个月会招手再见； 现上小学五年级，学习成绩良好。


儿科病历书写
触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小 儿说话或啼哭时进行）。 叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相 对浊音界。婴儿胸壁薄，应轻叩。 听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状 呼吸音、干湿性啰音并注意分布 范围、胸膜摩擦音。

儿科病历书写
◆注意： ① 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼 气音能明显听到。 ② 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深 吸气时注意听诊。 ③ 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。
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7、 胸部： 1）胸廓：是否对称，有无畸形。 2）肺： 望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。
儿科病历书写

◆注意：
① 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节 能力低下，呼吸节律可不规则，尤其睡眠时明显。 ② 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。 呼吸表浅：休克、 昏迷、脑膜炎。 ③ 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘。 吸气性：见于喉炎等气道梗阻。 混合性：重症肺炎、大量胸腔积液。

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◆ 注意： ① 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 ② 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。 ③ 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 ④ 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。 ⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后3－4个月消失。
儿科病历书写
4 ）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物， 鼻中隔有无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。 5 ）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、 牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、 扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充 盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气 管位置，甲状腺大小。
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能 用成人的生理常数来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻 柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围 不要太大，暴露时间不要太长，尽量当 着患儿不谈病情。
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二、普通病历书写格式及内容要求
儿科病历书写
6. 家族史： 1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
儿科病历书写
三、体格检查：



1、小儿体格检查的特点： 1)设法取得患儿的合作。 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔， 动作快。


各年龄小儿心界 年龄 左界 ＜1岁 左乳线外1-2 cm 1-4岁 左乳线外1 cm 5-12岁 ＞12岁
右界 沿右胸骨旁线 右胸骨旁线与右胸骨线之间 接近右胸骨线 右胸骨线
左乳线上或乳线内0.5-1cm 左乳线内0.5-1 cm
儿科病历书写
听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。 ◆注意：① 听诊器胸件要小些，宜在小儿 安静时听诊。 ② 特别注意胸骨左缘，因先心病 的杂音多在此区明显。 ③小儿胸壁薄，故心音较成人 响，年龄越小，心率越快。

儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。 4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。 5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。
现住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者及 可靠性： 家长姓名：
1、 一般纪录： 姓名： 性别： 年龄：（实足年龄， 新生儿注明天数） 民族： 籍贯：
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2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。 3 、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容： 1 ）起病情况：发病时间、地点 , 起病缓急及 可能的病因、诱因。 2 ）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
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2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
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4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
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3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
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5、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科普通病历

主诉：阵发性腹痛7天，皮疹5天。 现病史：患儿7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周 为重，呈阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，每日 约2-3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、 发热，至村卫生院就诊，诊断不详，给予“氨苄 青霉素（剂量不详）静点1/日”2天，未见好转。 5天前出现双下肢及臀部皮疹，无呕血、便血、齿 龈出血。至武强县医院就诊，检查“血、尿常规 及腹部 B 超均未见异常 ” ，诊断不详，给予“消炎、 抗过敏药（药名、剂量不详）静点1/日”3天，疗 效欠佳，遂来我院就诊，门诊以“过敏性紫癜” 收入院。患儿自发病以来，食欲不振，精神、睡 眠欠佳，大小便正常。
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3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg）＝ 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
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2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立 或行走时姿势、面部表情、皮 肤色泽、对周围环境的反应， 眼神是否灵活、活动能力、语音。 3、皮肤及皮下组织： 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。

辅助检查
实验室检查： 其它辅助检查：X线、B超、CT等。
初步诊断： 1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名
儿科病历书写示范
儿科普通病历



姓名：张庆菲 年龄：11岁 民族：汉 籍贯：吉林省 家长姓名：张和健
现住址：吉林省 入院日期：2011-9-1 10:30 记录日期：2011-9-1 12:00 病史陈述者：患儿之父，可靠

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3）心脏： 望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、 部位、搏动范围（正常不超过2-3cm2）。 触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。 叩诊：心界大小。 ◆注意：① 用力较轻，用一个手指直接叩诊。 ②只叩左右界。 ③判断结果时要结合年龄特点 。

儿科病历书写
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11、神经系统： 1）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射： ①觅食反射： ②吸吮反射： ③握持反射： ④拥抱反射：
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2）病理反射： ①锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、 膑、踝阵挛。 ②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克 氏征。
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4、淋巴结： 检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意 其部位、数目、大小、质地、活动度、 有无粘连、压痛。 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可 触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大 小、活动、无粘连、无压痛。

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5.头部： 1 ）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、 光 泽 、多 少 。小 婴 儿检 查 囟门 是 否闭 合 ，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头 围大小。 2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小 对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物， 乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。
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4、个人史： 1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、 Apgar 评分情况，母孕期健 康情况。新生儿可记录于现病史中。 2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写儿科病历书写各年龄小儿心界年龄左乳线外12cm沿右胸骨旁线14岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间512岁左乳线上或乳线内051cm接近右胸骨线12岁左乳线内051cm右胸骨线儿科病历书写儿科病历书写听诊儿科病历书写人 Nhomakorabea医院 王莹
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一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
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各年龄小儿呼吸、脉搏次数
年龄 新生儿 ＜1岁 2-3岁 4-7岁 8-14岁

呼吸 40-45 30-40 25-30 20-25 18-20
脉搏 120-140 110-130 100-120 80-100 70-90
呼吸：脉搏 1：3 1：3-4 1：3-4 1：4 1：4
注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。