两癌筛查质控评估方案

两癌筛查质控评定方案
妇女“两癌”检验质控工作是提升妇女“两癌”检验质量，降低误诊、漏诊不可缺乏一项关键工作，为深入加强质控管理，规范质控程序，现依据《兵团卫计委妇女“两癌”检验工作质量评定和技术指导》通知要求和师市卫生局相关要求，制订本方案。

一、组织管理
1、质控完成单位
（1）院“两癌”筛查领导小组负责十三户小区妇女“两癌”检验质控工作。

（2）各级技术指导小组实施质量考评和复核会诊制度，避完误诊、漏诊。

2、质控活动要求
院“两癌”筛查结束后，对检验质量进行通报并提出改善方法，质控覆盖率达100％药品放
二、项目任务要求
1、任务完成率达100％
2、阴道镜检验、组织病理学检验、乳腺B超和钼钯检验人数百分比应符合项目要求，国家要求阴道镜检验人数占宫颈癌脱落细胞学检验人数百分比为10％，组织病理学检验人数占阴道镜检验人数50％，乳線B超占手诊人数百分比为100％，乳線钼钯检验人数占乳腺彩色B超人数百分比为2％。

3、制订两癌检验质控制度，落实各个步骤质控责任人及工作职责。

4、培训工作要求。

两癌检验人员培训覆盖率达95％人上，专业人员知识知晓率达95％以上，服务对象“两癌”防治知识知晓率达70％以上。

服务对象满意度达90％以上。

三、质控标准及方法
（－）宫颈癌检验质控
1、质控制度
建立质控小组，质控制度健全，实施质量考评和复核会诊制度，避完误诊、漏诊。

2、人员培训
（1）临床检验及辅助捡查各项操作符合临床检验及辅助检验操作规程。

（2）用于检验仪器和设备应符合相关仪器设备标准和要求，符合临床检验及辅助操作規程，定时检验校验相关技术指导和参数，以确保检验质量。

（3）严格根据项目方案进行宫颈癌、乳線癌检査和结果填写，完成各类检验表格中每项内容。

3、妇科质控
（1）检验现场消毒隔离情况，观察全部检验人员操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10％检验妇女，诊疗结果符合率达成80％。

（2）基础设备和条件：温馨、保护隐私、整齐。

（3）妇科检验室：妇科检验床、妇科检验灯、一次性用具等。

（4）观察操作关键：宮颈脱落细胞取材、涂片规范，使用专用刮板或刷、标准载玻片等。

4、数据质控
（1）工作实施现场完成多种表（册）、薄初步审核，以确保基础信息完整性和正确性。

（2）随机抽取上月3－5％各类表册、薄进行检验及复核，错漏项应小于5％，完整率达95以上。

5、宮颈细胞学检验质控
阳性涂片按20％抽查，阴性涂片按5％－10％抽查，抽取涂片全部由教授复核，涂片合格率达90％以上。

方法：现场或试验室（满意标本要求、反复取样时间）
（1）试验室巴氏检验阅片质控：定时将抽取初筛人员阅片总数10％涂片提交师医院病理科进行复检，检验涂片筛查结果，以降低假阴性，假阳性，并统计核查结果。

试验室异常涂片检出率
（2）运输质控：全部标本尽早送至检验单位，并建立完善接收、发送和运输手续，由专员正确统计接收、发送数量和运输情况，接收时应依据标本标识查对标本和申请汇报单是否完全一致，并统计检验结果扣查对情况。

（3）子宮颈癌筛查方法评价（阳性率、灵度、特异度）
6、阴道镜，组织病理学检验质控
（1）阴道镜检验质控：分别抽查10％結果为正常汇报和5％结果为异常汇报，由教授进行
复核，汇报结果符合率应达成95％（阴道镜检验步骤、阴道镜图像评定、阴道镜检验统计）（2）组识病理学检验质控：抽查10％病理切片，由教授进行复核，诊疗结果符合率应达90％。

7、可疑病例追访质控
对检验中发觉可疑或导常，确诊病例进行追踪随访，追访率达成95％
质控方法：查看资科、现场电话随访。

（二）乳腺癌检验
1、质控制度：健全，实施质量考评和复核会诊制度，以免误诊、漏诊。

2、人员培训：对筛查技术和工作人员进行乳腺癌检验统一培训，组织考该，合格后参与项目实施工作。

3、临床检验质控
检诊医师需经统一培训，各项操作应符合手检操作規程。

现场个案表质控
在完成表格初步审核基础上，质控人员还应随机一定百分比检验对象进行问卷调查，和原始表格查对，计算符合率。

4、乳線彩超质控
严格实施《医用超声诊疗仪超声源》检定规程（JJG639－1998），严格控制超声仪图像质量和患者辐射剂量。

B1－RAOS－US分级（超声乳腺影像汇报系统）
乳腺彩色B超检验结果应随机抽取当日5－10％检验妇女现场进行复核，诊疗结果符合达80％（推荐汇报标明分级）。

5．现场数据质控
在工作实施现场完成多种表（册）初步审核，以确保基础信息完整性和正确性，随机抽取上月3－5％各类表、册、薄进行检验和复核，错漏项率应小于5％，完整率应达成95％
6、病例追访质控
对检验中发觉可疑或异常、确诊病例进行追踪随访，追访率应达成95％。

方法：现场查看资料和电话随访。

四、信息报送质控
（1）立即性达100％。

（2）真实性达100％
（3）正确性达100％
五、质控结果应用
质控结果计入“两癌”检验绩效考评结果。