修改护理文书书写规范2

体温单
测量时间要求：体温在37.5 ℃至38.4 ℃之间，每日测量体温4次；体温 ≥38.5 ℃时每日测量6次，体温≥39 ℃以上时行降温措施后30分钟测量体温； 新入院或转科且无发热患者每日测量2次 连续3天；手术、分娩患者每日测量3次 连续3天；危重患者无发热者至少每日测 量4次体温；一般患者无发热者每日测量 1次体温。
护理文书书写格式及内容要求体温单医嘱单入院评估单护理记录单病人出院指导表病人转送交接记录表住院病人医患沟通表手术护理记录交接班记录护理文书基本要求书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上保留原记录清晰可辩并注明修改时间修改人签名不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来字迹
护理文书 书写规范及常见问题分析
重庆市中山医院骨科 丁永清
护理文书应当按照规定的内容由注册护士 书写，实习护士应当在注册护士指导下书 写护理文书，由注册护士审阅并签名。
护理文书基本要求
上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束6小时内据 实补记，并加以注明。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者，应当书写观察
体温单
手术后天数填写：手术当日用红笔在体温单相 应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连 续填写10天；如在10天内又做第二次手术则 以“Ⅱ-1”表示第二次手术后第1天，第3次依 次类推。
体温单绘制符号：口温为蓝“·”、腋温为蓝 “×”，肛温为“o”；体温≥39℃以上应绘制 降温措施后的体温，以红“o”表示绘制在降温 措施前的温度同一纵格内，用红虚线连接；体 温不升者，于35 ℃横线以下用蓝笔纵向顶格写 “不升”，占2格。
体温单
呼吸数据绘制：呼吸用蓝色笔在呼吸栏相 应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填 写，先上后下；辅助呼吸标识：在起始相 应时间用蓝笔在体温单呼吸栏横线上方纵 向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始， 终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数 字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后 下。
数字一律用阿拉伯数字表示，如 “11-6”或“2010-11-11”。
体温单
40℃横线以上相应时间内，纵向顶格填 写（用红笔）入院、（急诊手术入院、急 诊手术转科）、转科、手术、分娩 请假、 拒试、出院、死亡。除手术、请假、拒试 不写时间外，其他均应按24小时制，精 确到分，竖破折号占两格。
患者请假或因故离院须经医生批准，并履 行相应手续，护士方可在体温单上注明 “请假”，并附“病人请假记录单”。
四．睡眠
■正常 □入睡困难 □易醒 □多梦 □失眠 辅助睡眠：●无 ○有（药物
）
五．排泄:
大 便：□正常 □便秘 □腹泻 ■失禁 □其它 （便秘 1次/ 天,腹泻 次/天）
小 便：□正常 □异常 □潴留 ■失禁 □色 □留置尿管 □ 其它
六．呼吸循环
心率：●齐 ○不齐 末梢循环：●正常 ○肢端发绀
入院诊断：脑梗塞。
过 敏 史: ●无 ○有 （ □药物 □食物 □其它）
既 往 史: ○无 ●有 （■高血压 ■冠心病 ■糖尿病 ■其它 高血脂、脑血管瘤、肺气肿、动脉硬化) 曾做过手术：生育结 扎。
烟 酒 史：●无 ○有 （ 烟 包/天，酒 偶饮 毫升/天）
二．认知感觉
意 识：■清楚 □恍惚 □淡漠 □嗜睡 □浅昏迷 □昏迷 □其它
营养代谢：准确填写，特殊饮食、忌 食要填写何种食物。
睡眠：辅助睡眠如有要填写何种药物。 打印出来的入院评估单护士须签名。
一．基本资料:
民族: 职业: 婚姻状况: 文化程度:
联系人:
与病人关系:
联系电话:
入院方式: □步行 □扶助 □轮椅 □平车 □担架 □背入
入院类型:□门诊 □急诊 □转科 □转院
医嘱单
转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理 者，在原医嘱最后一项下面划一红横线， 在红线下面用红笔写“转科医嘱”“术后 医嘱”“产后医嘱”＋ “重整医嘱”，红线 以上的医嘱自行停止。重整医嘱时，红线 以上的有效长期医嘱，按原日期、医嘱者、 时间顺序抄于红线下。抄录后的医嘱须由 两人核对无误，并填写重整者姓名。
呼吸：■正常 □不规则 □气促 辅助呼吸：●无 ○有（气管插管/切开） 吸氧
七．护理方面
自理能力：■全部自理 □部分自理 □障碍(需协助)
活动能力: ■下床活动 □坐椅子 □卧床( ○自行翻身 ○辅助翻身 )
口腔粘膜: ■正常 □破损 □溃疡 □假膜
入院护理评估单常见问题
既往史：漏填或未填全，如：病人有肺癌既 往史填“无”；手术未填手术名称。
压 疮: ○无 ○有 （部位/范围
）
导管情况:○无 ○有
伤口情况:○无 ○有
护士签名:
一．基本资料:
民族:汉族 职业:其他 婚姻状况:已婚 文化程度:中专
联系人:张蓉 与病人关系: 夫妻
联系电话:15922788030
入院方式: ■步行 □扶助 □轮椅 □平车 □担架 □背入
入院类型: ■门诊 □急诊 □转科 □转院
护理记录单
适用范围： 1、危重患者（病重、病危、特别护理患
者）； 2、非病危、病重的一级护理患者； 3、病情发生变化、有监护需求的患者； 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药
者；
护理记录单
适用范围： 5、医嘱需要记录相应的客观指标
者； 6、各专科有特殊要求者； 7、有自杀倾向的患者； 8、有行为异常、精神障碍者。
入院诊断：脑梗塞。
过 敏 史: ○无 ○有 （ □药物 □食物 □其它）
既 往 史: ○无 ○有 （□高血压 □冠心病 □糖尿病
□其它 高血脂、脑血管瘤、肺气肿、动脉硬化) 曾做过手术：
烟 酒 史：○无 ○有 （ 烟 包/天，酒 偶饮 毫升/天）
二．认知感觉
意 识：□清楚 □恍惚 □淡漠 □嗜睡 □浅昏迷 □昏迷 □其它
大便次数填写：每隔24小时填写前1天 的大便次数。如灌肠后的大便次数，应于 次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示Ⅱ 灌肠后未解大便；1 2/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2 次；3/2E表示灌肠两次后大便3次； ﹡/E表示灌肠后大便10次以上；“﹡”表 示大便10次以上或人工肛门。
医嘱单
过敏试验结果记入临时医嘱单， 过敏试验结果阳性用红（＋）表 示，过敏试验结果阴性用蓝（－） 表示。
电子医嘱单：满页或病人出院 时打印，打印出来后须护士和医 生签全名。
医嘱单常见问题
皮试未标记 打印后未手签名
入院护理评估单
基本资料：项目填写齐全，不能遗漏； 过敏史如有应注明是药物或食物、其 他等；既往史应注明是何种疾病，曾 做过手术要注明何种手术。
视 觉：□正常 □近视 □远视 □弱视 □其它
听 觉：□正常 □弱听 □失聪 □其它
对疾病的认识：□能正视 □不能正视 □隐瞒
三．营养代谢
饮 食: □普食 □流汁 □半流汁 □禁食 □特殊饮食
忌食
其它
食 欲: □正常 □亢进 □偏小 □厌食 咀嚼: ○正常 ○困难（原因
）
全身营养状况: □良好 □中等 □肥胖 □瘦小 □恶病质
七．护理方面
自理能力：□全部自理 □部分自理 □障碍(需协助)
活动能力: □下床活动 □坐椅子 □卧床( ○自行翻身 ○辅助翻身 )
口腔粘膜: □正常 □破损 □溃疡 □假膜
牙齿情况：□正常 □松动 □缺损 假牙：○无 ○有
皮肤情况: □正常 □苍白 □潮红 □黄染 □发绀 □水肿 （部位
）
皮肤完整性：□完整 □皮疹 □出血点 □破损 □溃疡
句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明 修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。
护理文书基本要求
护理文书应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可使用外文。
书写日期和时间使用阿拉伯数字常 □入睡困难 □易醒 □多梦 □失眠 辅助睡眠：○无 ○有（药物
）
五．排泄:
大 便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □其它 （便秘 1次/ 天,腹泻 次/天）
小 便：□正常 □异常 □潴留 □失禁 □色 □留置尿管 □ 其它
六．呼吸循环
心率：○齐 ○不齐 末梢循环：○正常 ○肢端发绀
呼吸：□正常 □不规则 □气促 辅助呼吸：○无 ○有（气管插管/切开） 吸氧
烟酒史：漏填或未填全，如烟酒史填“有”， 但无烟和酒的量的记录 。
过敏史：填“有”，未填何种药物。 饮食：病人有“高血压或糖尿病”，饮食填
“普食”。 睡眠：辅助睡眠未填何种药物。
护理记录单
护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重 (病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 护理记录应当根据专科护理特点书写，内容 包括姓名、科别、年龄、性别、住院号、床 号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时 间、根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名等。护 理记录应当根据相应专科特点书写，以简化、 实用为原则。
视 觉：□正常 ■近视 ■远视 □弱视 □其它
听 觉：□正常 ■弱听 □失聪 □其它
对疾病的认识：■能正视 □不能正视 □隐瞒
三．营养代谢
饮 食: □普食 ■流汁 □半流汁 □禁食 □特殊饮食 忌食
其它
食 欲: ■正常 □亢进 □偏小 □厌食 咀嚼: ●正常 ○困难（原因
）
全身营养状况: ■良好 □中等 □肥胖 □瘦小 □恶病质
大便：灌肠后无标识。
体温：未按要求测量，如术前 晚和术晨未测，38.5 ℃ 以 上未测满6次/日，39 ℃以 上无降温标记。
医嘱单
长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目 应填写齐全，有起始日期和时间，长 期医嘱内容，停止日期和时间，医师 签名，执行时间和执行护士签名。医 嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应 当只包含一个内容。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红笔标注“取 消”并签名。
什么是护理文书
是护士根据医嘱和病情对患者 住院期间护理过程的客观记录.
护理文书基本要求 护理文书书写格式及内容要求
体温单 医嘱单 入院评估单 护理记录单 病人出院指导表 病人转送交接记录表 住院病人医患沟通表 手术护理记录 交接班记录
护理文书基本要求
客观、真实、准确、及时、完整、规范 使用红、蓝黑墨水 规范使用医学术语 要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语
体温单
脉搏数据绘制：脉搏以红“·”表示，相邻 的脉搏以红线连接；脉搏短绌时，以红“o” 表示心率并以红线连接，红“·”表示脉搏， 在脉搏和心率两曲线之间用蓝色“阴影线” 标识；脉搏与体温重叠时，口温则先画蓝 “·”表示体温，再将红“o”画于其外表示 脉搏；肛温先画蓝“o”表示体温，其内画红 “·”表示脉搏；腋温则先画蓝“×”表示体 温，再将红“o”画于其外表示脉搏。
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体温单
液体出入量填写：24小时入量、24小时 出量、24小时尿量等，记录前一天的数据，
如有专科特殊项目可根据需要填写相应数
据。
年龄：新生儿精确到小时（如3
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天
，
表示3天零3小时）；婴儿精确到天
（如8320 月，表示8个月零2天）；一
岁以上精确到月（如3112岁，表示3岁
零1月）。
体温单
体温单常见问题
体重：漏填；入院时病人平车或轮椅，体 温单第二页或以后页码也填平车或轮椅。
血压：漏测，长期医嘱测血压，病人外出， 护理记录无说明；或医嘱3次/日，体温 单记录2次，护理记录单记录1次，应全 部记录在护理记录单上。
出入量和尿量：漏记或病人外出未计，护 理记录无说明。
体温单常见问题
记录，重点记录观察期间病情变化和护理 措施，应简明扼要，并注明去向。
护理文书基本要求
护理文书记录后护士签全名。电 子护理记录打印出后需手工签全 名。
护理记录书写主要内容必须与医 生病历记录相吻合。
住院手术病人应有手术护理记录 单。
护理文书
书写格式及内容要求
体温单
眉栏及页数用蓝笔填写。
住院日期：入院的第1天应填写“年、 月日”，每页第一天应填写“月、 日”，其余只填写“日”；如在7天 中新的月份或年度，则应填写“月、 日”或“年、月、日”。
体温单
体重：入院当天应有体重记录，以后每周记录 体重1次，Kg为单位，新生儿以“g”为单位。 因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写 “平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊 体位说明的记录在护理记录上。
血压：入院当天应有血压记录，mmHg为单 位，以后每周测量一次，或按医嘱每日测量12次者，均可记录在体温单上，如每日测量多 次者，则记录在护理记录单上；5岁以上入院 当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情 况按医嘱执行。