疼痛评估表1
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□可 □不可□可 □不可第（ ）页年 月 日
疼痛部位疼痛性质
□全身疼痛
□ 疼痛部位： . □ 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛
□ 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛
□ 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样
□其它 .
止痛药物使用既往史
□ 无，□有，既往使用种类与用量：
滴定药物 □即释吗啡片 □缓泻剂 □止吐药 □即释吗啡片
□OXY
□其它 □其它 □缓泻剂 □止吐药 □其它
□即释吗啡片 □OXY □其它无痛 □其它 □缓泻剂
□止吐药
□OXY □其它
□可 □不可
现行药物疗法口服
给药副反应处理剧痛 时
间疼痛程度梅州市人民医院疼痛评估表1（止痛药物滴定过程）
姓名： 性别： 年龄 岁 科室 床号 住院号 .诊断: .
日期
24-48小时内完成、最迟不超过3天
年 月 日年 月 日 疼痛评分：1-3分，q2～3h评一次； 4-6分，q1h评一次； 7-10分，q1h评一次。
癌痛规范化治疗示范病房创建组
医师签名：
总剂
量
暴发
痛次数。