贫困户表
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贫困户基本情况调查表
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
建卡贫困户基本信息表(模板)
鲁光明 刘道碧 刘维兵
1 1 5
鲁光明 刘道碧 刘维兵 李建玉 刘毅 刘海 刘小春
2
何清池
2
何清池 向春
一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保户 低保户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户
2
陈敬碧
5
陈敬碧 龙永平 华琼君 龙山兴 龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友 唐先秀 李琴
2
陈进
4
陈进 卜云翠 陈福 陈红
2
向以春
5
向以春 李建慈 向春平 向婷 向以清
2
刘先恒
3
刘先恒 赵英翠 刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序 社 号 别 户主姓
名
残疾 与户 家庭成 身份证号 证后 人数 性别 主关 员姓名 码 两位 系 数
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
联系电话
是否 参加 养老 保险
是否 是否 其他 参加 贫困户 主要致 军烈 致贫 大病 属性 贫原因 属 原因 保险
一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 因学 因学 因学 缺劳力 因病 因灾 因灾 因灾
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
贫困户家庭成员增加、减少情况表
附件1
贫困户家庭成员增加情况表行政村名称：行政区划代码：户主姓名：证件号：
姓名性
别
公民身份证号码或残疾证号码
与户
主关
系
民
族
文化
程度
在校生
状况
健康
状况
劳动
能力
务工
状况
务工
时间
是否参加
新型农村
合作医疗
是否参加
城乡居民
基本养老
保险
增加原因
注：
1．村委会或驻村工作队针对有家庭成员变更的贫困户，以户为单位填报此表
2．增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、并户（3）、其他（9）等。
填写增加原因后括号内的编号，如“嫁入”填“2”。
3．对于选择“其他（9）”的情况，请填写“9”，并注明具体原因。
.
附件2
贫困户家庭成员减少情况表行政村名称：行政区划代码：
户主姓名户主公民身份
证号码或残疾
证号码
减少家庭成员姓名减少家庭成员公民身份证号码或残疾证号码减少原因
注：
1．村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以村为单位填报此表
2．减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、分户（3）、其他（9）等。
填写项目类别后括号内的编号，如“嫁出”填“2”。
3．对于选择“其他（9）”的情况，请填写“9”，并注明具体原因。
.。
贫困户表(入户调查表)
□缺土地
□交通条件落后 □自
□缺劳力 □缺发展资金□缺土地
□交通条件落后 □自身发
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14
A15
A16 A17 是 A18 A15 A20
务工 是否参 参加城 否劳动 政 是否 是否参
时间 加新型 乡居民 力转移 治 现役 加城镇
农村合 基本养 就业 面 军人 职工养
□三轮或四轮农用车
□家用汽车
□农机具
□固定电话 □手机
□助力
□是
□否
建房时间（年份） 房屋主要结构
□有 □柴草
□无 □干畜粪
□煤炭
易地扶贫搬迁情况
□清洁能源
□其它
□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木， 窑洞 □竹草土坯、土窑洞□其他
砖、石
A41 全家工资性收入（元）
A38 家庭年收入（元） A39 家庭年人均纯收入（元） A40 财产性收入（元） A45 各类补贴（元） A45a 领取计划生育金（含“少生快富”和 “奖励扶助”（元） A45c 领取养老保险金（元）
A45d 新农全报销医疗费（元） 5、其它指标 A46 商品用经济作物面积（亩） A48 经度 ( 经度格式如 :104.6527471) A50 海拔高度（米） A52 是否军烈属
□是
□否
A42 家庭年纯收入（元） A43 全家生产经营性收入（元） A44 家庭生产经营性支出（元）
A45b 领取低保金（元）
A34 有无卫生厕所 A35 主要燃料类型 4、收支情况（ 2015 年末） A37 未偿还（贷）款（元）
.
实用文档
二、生产生活条件
A22 林地面积（亩） A22a 退耕还林面积（亩） A22b 林果面积（亩） A23 牧草地面积（亩） A24 水面面积（亩）
贫困户基本情况登记表
贫困户基本情况登记表
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年 月 日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年 月 日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
贫困户登记表
附件1-1
家庭住址：
省(区、市)
贫困户登记表
一、基本情况
市(地、州、盟)
县(市、区、旗)
镇(乡)
村
组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1识别标准(单选)：□国家标准 □省定标准 □市定标准
A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户
A3主要致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
A39 单位隶属关系
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间： 年
A40 联系电话 月日
A17 耕地面积（亩）
A29 有无卫生厕所
A17a 有效灌溉面积（亩）
A30 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其它
A18 林地面积（亩）
A31 是否参与农民专业合作社
A18a 退耕还林面积（亩）
A32 未偿还借（贷）款（元）
A18b 林果面积（亩）
A33 家庭年人均纯收入(元)
A19 牧草地面积（亩）
序 号
A4 姓名
A5 性别
1
户主
A6 公民身份号码或残疾证号码
A7 与户主 关系
A8 民族
A9 文化 程度
A10 在校生 状况
A11 健康 状况
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14 务工 时间
A15 是否参 加新型 农村合 作医疗
A16 是否参 加城乡 居民基 本养老
保险
户主
2
3
4
5
ห้องสมุดไป่ตู้
家庭住址：
省(区、市)
贫困户登记表
一、基本情况
市(地、州、盟)
县(市、区、旗)
镇(乡)
村
组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1识别标准(单选)：□国家标准 □省定标准 □市定标准
A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户
A3主要致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
A39 单位隶属关系
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间： 年
A40 联系电话 月日
A17 耕地面积（亩）
A29 有无卫生厕所
A17a 有效灌溉面积（亩）
A30 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其它
A18 林地面积（亩）
A31 是否参与农民专业合作社
A18a 退耕还林面积（亩）
A32 未偿还借（贷）款（元）
A18b 林果面积（亩）
A33 家庭年人均纯收入(元)
A19 牧草地面积（亩）
序 号
A4 姓名
A5 性别
1
户主
A6 公民身份号码或残疾证号码
A7 与户主 关系
A8 民族
A9 文化 程度
A10 在校生 状况
A11 健康 状况
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14 务工 时间
A15 是否参 加新型 农村合 作医疗
A16 是否参 加城乡 居民基 本养老
保险
户主
2
3
4
5
ห้องสมุดไป่ตู้
贫困户申报表格(自己整理仅供参考)
姓名：
身份证：
房屋性质：
R12
是否识字（*15周岁及以上填报）
R13
受教育程度（*15周岁及以上填报）
R14
当前就读学校（*在园及在校残疾儿童，残疾生填报）
R15
未入学原因（*6-14岁未入学残疾儿童填报）
R16
是否就业
R17
残疾人就业形势
R18
未就业主要生活来源
R19
未就业主要原因
R20
动态更新年度内得到就业扶贫帮扶（*1-5项可多选）
R21
目前就业扶贫需求（*1-5项可多选）
2
是否参加职工社会保险（*16周岁及以上填报；*1-3项可多选）
R23
是否参加城乡居民养老保险（*16周岁以上填报）
R24
是否享受居民养老保险缴费补贴（*16-59周岁填报）
R25
是否参加医疗保险（城镇居民/新农合）
R26
是否享受医疗保险缴费补贴
R27
动态更新年度内社会救助及住房改善情况（*1-5项可多选）
未得到康复服务的原因（*可多选）
R37
针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（*1-5项可多选）
R38
R39
R40
动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动
R41
R28
动态更新年度内社会福利补贴情况（*1-3项可多选）
R29
R30
R31
个人或家庭是否签订家庭医生服务协议
R32
除残疾外，过去两周内是否患有其他疾病
R33
过去两周内是否已就诊或治疗
R34
未就诊或治疗原因（*可多选）
R35
针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务（*1-5项可 多选）
身份证：
房屋性质：
R12
是否识字（*15周岁及以上填报）
R13
受教育程度（*15周岁及以上填报）
R14
当前就读学校（*在园及在校残疾儿童，残疾生填报）
R15
未入学原因（*6-14岁未入学残疾儿童填报）
R16
是否就业
R17
残疾人就业形势
R18
未就业主要生活来源
R19
未就业主要原因
R20
动态更新年度内得到就业扶贫帮扶（*1-5项可多选）
R21
目前就业扶贫需求（*1-5项可多选）
2
是否参加职工社会保险（*16周岁及以上填报；*1-3项可多选）
R23
是否参加城乡居民养老保险（*16周岁以上填报）
R24
是否享受居民养老保险缴费补贴（*16-59周岁填报）
R25
是否参加医疗保险（城镇居民/新农合）
R26
是否享受医疗保险缴费补贴
R27
动态更新年度内社会救助及住房改善情况（*1-5项可多选）
未得到康复服务的原因（*可多选）
R37
针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（*1-5项可多选）
R38
R39
R40
动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动
R41
R28
动态更新年度内社会福利补贴情况（*1-3项可多选）
R29
R30
R31
个人或家庭是否签订家庭医生服务协议
R32
除残疾外，过去两周内是否患有其他疾病
R33
过去两周内是否已就诊或治疗
R34
未就诊或治疗原因（*可多选）
R35
针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务（*1-5项可 多选）
精准扶贫贫困户登记表表模板
联系方式:
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
贫困户信息登记表
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A37有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A37有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
贫困户信息采集表
附件1.123附件2.4567附件7.相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
4．A18贫困户属性（字符型）包括一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户。
“一般贫困户”是指狭义的贫困户，指家庭有劳动能力，且家庭人均纯收入低于国家贫困识别标准的农户。
“低保贫困户”是指享受了国家低保待遇，家庭人均纯收入仍低于国家贫困识别标准的农户。
贫困户入户调查表
贫困户入户调查表
市镇村表号： W - 501 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年月日
低保户入户调查表
辉县 县 赵固 乡（镇） 村
表 号： W - 502 表 制表机关：
文 号： 有效期至： 2016年6月30日
调查员（签名）： 调查时间：
联系电话：
调查员（签名）：调查时间：联系电话：
驻村第一书记情况调查表
县乡（镇）村表号： W - 503 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6月30日
一、基本信息
姓名: 性别: 年龄: 文化程度:
派驻单位:
二、驻村工作情况
被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：
联系电话：联系电话：
扶贫项目开展情况调查表
县乡（镇）村表号： W - 504 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6
月30日
被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：。
贫困户登记表1
湖南省岳阳市农村贫困户
档 案
户主姓名：
云溪区
乡镇
村
组
申请日期：
年月 日
湖南省岳阳市农村贫困户申请审批表
村委会：
本人姓名
性别 年龄 家庭人口 人（其中有劳动能力的 人），现为 组
居民，有住房面积 平方米，房屋结构为
。承包责任田 亩，责任山 亩，
责任土 亩。家庭主要收入来源是
，2013 年大致收入
元。
A16
A15
是否
是否
A7
A10
参加
A8 A9
A11 A12 A13 A14 参加
序
A5
与户
在校
城乡 是 否
A4 姓名
A6 公民身份证号码或残疾证号码
民 文化
健康 劳动 务工 务工 新型
号
性别
主
生
居民 低保
族 程度
状况 能力 状况 时间 农村
关系
状况
基本
合作
养老
医疗
保险
1 2 3 4 5 6
A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩） A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩） A19 牧草地面积（亩） A20 水面面积（亩） A21 饮水是否困难
A36a 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
A23 是否通生活用电
A36b 领取低保金（元）
A24 是否通广播电视
A36c 领取养老保险金（元）
A25 距离村主干路（公里）
A36d 新农合报销医疗费（元）
A26 入户路类型
A36e 医疗救助金（元）
A27 住房面积（平方米）
档 案
户主姓名：
云溪区
乡镇
村
组
申请日期：
年月 日
湖南省岳阳市农村贫困户申请审批表
村委会：
本人姓名
性别 年龄 家庭人口 人（其中有劳动能力的 人），现为 组
居民，有住房面积 平方米，房屋结构为
。承包责任田 亩，责任山 亩，
责任土 亩。家庭主要收入来源是
，2013 年大致收入
元。
A16
A15
是否
是否
A7
A10
参加
A8 A9
A11 A12 A13 A14 参加
序
A5
与户
在校
城乡 是 否
A4 姓名
A6 公民身份证号码或残疾证号码
民 文化
健康 劳动 务工 务工 新型
号
性别
主
生
居民 低保
族 程度
状况 能力 状况 时间 农村
关系
状况
基本
合作
养老
医疗
保险
1 2 3 4 5 6
A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩） A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩） A19 牧草地面积（亩） A20 水面面积（亩） A21 饮水是否困难
A36a 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
A23 是否通生活用电
A36b 领取低保金（元）
A24 是否通广播电视
A36c 领取养老保险金（元）
A25 距离村主干路（公里）
A36d 新农合报销医疗费（元）
A26 入户路类型
A36e 医疗救助金（元）
A27 住房面积（平方米）
贫困户基本情况调查表
生产现状
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
贫困家庭情况入户调查表
退休教职工人数
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数
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附 件2
贫困户登记表
一、基本情况
表 号：扶 贫
001
表
制定机关：国 务 院 扶 贫 办
批准机关： 国 家 统 计 局
湖北 省（区、市） 武汉市（地、州、盟） 江夏县（市、区、旗） 纸坊 镇（乡）东方 村
组
序号
姓名
性别
证件号码
与户主 关系
成员状况
1 户主
户主
2
3
4
5
6
联系电话： 开户银行：武汉农村商业银行 银行卡号：
二、生产生活条件
生产条件：
生活条件：
是否加入农民合作社： □是 R否
ห้องสมุดไป่ตู้饮水是否困难：
R否 □是
耕地面积（亩）：0
饮水是否安全：
□否
R是
有效灌溉面积（亩）：0
是否通生活用电：
□否
R是
林地面积（亩）：0 退耕还林面积（亩）：0 林果面积（亩）：0
是否通广播电视：
与村主干路距离（公 里）：
入户路类型：
□否
0
生产经营性收入（元）：0 是否独生子女户（选填）：
□是
R否
财产性收入（元）：
0
转移性收入（元）：0
是否双女户（选填）：
□是
R否
计划生育金（元）：
0
低保金（元）：
五保金（元）：
0
养老保险金（元）：0
生态补偿金（元）：
0
其他转移性收入（元）：0
年收入（元）：
生产性支出（元）：0
纯收入（元）：
人均纯收入（元）：
R是
□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路
牧草地面积（亩）：0
住房面积（平方米）：
水面面积（亩）：0
是否危房户：
R否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级
是否通生产用电：
□是 R否
主要燃料类型：
□柴草 □干畜粪 □煤炭 R清洁能源 □其他
三、收入、卫计委信息
收入信息：
卫计信息：
工资性收入（元）：
填表人：官响 联系电话：13971146052 户主签字：
填表时间：2015 年12月2日
识别标准：□国家标准
□省定标准
R市定标准
贫困户属性：□贫困户
R低保户
□五保户
□低保贫困户
□一般农户
是否军烈属：□是
R否
主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 其他致贫原因详情：
贫困户登记表
一、基本情况
表 号：扶 贫
001
表
制定机关：国 务 院 扶 贫 办
批准机关： 国 家 统 计 局
湖北 省（区、市） 武汉市（地、州、盟） 江夏县（市、区、旗） 纸坊 镇（乡）东方 村
组
序号
姓名
性别
证件号码
与户主 关系
成员状况
1 户主
户主
2
3
4
5
6
联系电话： 开户银行：武汉农村商业银行 银行卡号：
二、生产生活条件
生产条件：
生活条件：
是否加入农民合作社： □是 R否
ห้องสมุดไป่ตู้饮水是否困难：
R否 □是
耕地面积（亩）：0
饮水是否安全：
□否
R是
有效灌溉面积（亩）：0
是否通生活用电：
□否
R是
林地面积（亩）：0 退耕还林面积（亩）：0 林果面积（亩）：0
是否通广播电视：
与村主干路距离（公 里）：
入户路类型：
□否
0
生产经营性收入（元）：0 是否独生子女户（选填）：
□是
R否
财产性收入（元）：
0
转移性收入（元）：0
是否双女户（选填）：
□是
R否
计划生育金（元）：
0
低保金（元）：
五保金（元）：
0
养老保险金（元）：0
生态补偿金（元）：
0
其他转移性收入（元）：0
年收入（元）：
生产性支出（元）：0
纯收入（元）：
人均纯收入（元）：
R是
□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路
牧草地面积（亩）：0
住房面积（平方米）：
水面面积（亩）：0
是否危房户：
R否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级
是否通生产用电：
□是 R否
主要燃料类型：
□柴草 □干畜粪 □煤炭 R清洁能源 □其他
三、收入、卫计委信息
收入信息：
卫计信息：
工资性收入（元）：
填表人：官响 联系电话：13971146052 户主签字：
填表时间：2015 年12月2日
识别标准：□国家标准
□省定标准
R市定标准
贫困户属性：□贫困户
R低保户
□五保户
□低保贫困户
□一般农户
是否军烈属：□是
R否
主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 其他致贫原因详情：