医疗报销申请书

医疗报销申请书
医疗报销申请书1
尊敬的县医保中心领导：
我名某某，现年70岁，系特困破产企业列家桥煤矿退休职工，因曾经工作环境恶劣等原因，近十年来，身体一直不好，疾病多达十余多种，一直靠住院打针吃药维护生命，十多年来医药费自付就花去我近二十万元，而我一个特困企业退休人员，每月工资几百元，仅能解决基本生活而已，疾病造成我家极度贫困，负债累累，家里正常生活都难以维持。

20某某年12月22日，我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗，入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销，于20某某年12月27日出院，医院告之年底医保中心搞核算，医保卡资金冻结，要我把医保卡留在医院等年后再报，报后再通知我来拿卡，数月后，医院没通知我去拿卡，我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。

直到今年四月初，石潭医院来电说，我医疗卡内没有钱报销，我住院1900多元费用要自己拿钱去医院交，否则扣留医保卡。

我因经常要住院，必须要有医疗卡，万般无奈下求爷爷告奶奶，东拼西凑借款1900多元交给石潭医院赎回医疗卡，石潭医院告诉我，现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心，医院告之要我找市医保中心报销，我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜，市医保中心则告诉我20某某年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销，与他们无关。

因身体原因无奈之下，我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜，却告之此事与你们无关，要我儿找列煤清算组解决，我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任，他们且说此事与他们无关，一致要我找你们县医保中心给予报销，你们双方却各持一词，让我搞不清东南西北。

现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用，如果你们县医保中心确实不能解决此问题，敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由，并由领导签名，以此维护我的合法权益！
申请人：某某
2022年某月某某日
医疗报销申请书2
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20某某年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。

其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。

为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大。

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院
特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。

如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请
申请人：
医疗报销申请书3
尊敬的七舍镇政府及民政部门领导：
我第一公文网，男，汉族，现年18岁，七舍村五组人，现居住于七舍村街上五组。

我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。

20某某年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢！
申请人：
2022年某月某日
医疗报销申请书4
尊敬的领导：
我叫，是学校的一位老师，今年38岁。

我于20某某年11月份在学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。

20某某年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。

为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手
术，个人自己结清了所有费用。

我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。

此致
敬礼
申请人：
2022年9月28日星期日
医疗报销申请书5
尊敬的领导：
你好!我是市街社区居民，借住父母家。

我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。

母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。

同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。

我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。

一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。

今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。

这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。

在万般无奈的'情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.
此致
敬礼!
申请人
2022年某某月某某日
医疗报销申请书6
尊敬的各位领导：
我叫，某某市某某镇某某村某某组人，某某年某月出生，现年某某岁。

家
境贫寒，初小便中途辍学;孩童时期即患眼疾，因穷困未得到有效治疗，而致终生残疾，已被鉴定为四级(见残疾证书);自幼营养不良、体弱多病，仅经有限治疗，至今数病缠身，多年来经常头痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……虽仍存必须的劳动潜力，却不能从事稍重的体力活动，即便较为简单的体力劳动也难以天天为继，总要时常休息，严重影响生产和家庭收入。

我本抱独身而终之心，幸姻缘顾盼，某某年某某月方良缘喜结，此时早过而立，年已三十六七。

妻，生于某某年某月，现年四十又二，天生残疾，定为四级(见残疾证书)，工作困难，划算欠缺，更难就业，一向赋闲在家，仅操持部分家务。

两个苦人，既然联结，自始至终，只求温饱，不求家业。

某某年某月，儿子降生，初为人父，甚是喜悦。

然而，久而久之，喜少忧多：忧家庭生活开支的来源，忧小儿教育学习的费用，忧自我的身体能否支撑……常常愁眉不展。

值得庆幸的是，在党和当地各级基层政府的关怀之下，在众多亲朋的关照之下，透过自我的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家，虽然生活中充满着各种各样的困难，但总算克服过来，把家庭勉强维持至今。

在此，我们全家由衷地个性感谢关怀过我家的各级政府领导。

进入某某年以后，随着小孩的成长和双方父母的年迈多病，深感家庭开支的日益增大，也因为我和妻子身体尤其是我的身体每况愈下，更感身上负担沉重。

儿子此刻某某县某中读高一，一年学杂费用、生活费用需要某万某千元，家庭务必的最低日常用度需要某千元，本人和家人医疗费用某千某百元，父母赡养费用某千元(已经被照顾了)，总共家庭开支到达某万某千元。

而我家一年的收入只有某万某千元左右，生活十分拮据，不足部分只有靠借贷和亲朋接济。

此刻党和国家的政策十分英明，更加体恤困难群众。

听说我家的这种状况能够申请低保，我们异常地高兴。

于是几经斟酌，我家特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我完全相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府和各级领导会思考我家的实际困难，解决我家的生活危机，向我家伸出援助之手!
申请人：
2022年某某月某某日
医疗报销申请书7
有限公司：
本人某某某，身份证号：，系某某某车间工人，在年某某月某日工作时不慎受伤，造成，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于年某月某日至年某月某某日在骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计某某某元（大写：人民币元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。

现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。

此致
敬礼
申请人：
年某某月某某某日
医疗报销申请书8
某某民政部门：
我叫陈昌贝，现年23岁;身份证号421757.家住监利县、新沟镇、交通村五组。

电话
我在20某某年2月15日因做鼻炎手术住进了监利县人民医院，先后将近花去医疗费4000元。

手术后效果太差，需要在次治疗。

现在都20某某年7月2号了。

情况没有改善。

每天睡觉堵一边鼻子。

导致睡眠非常不好。

第2天人没精神。

浑身乏力。

只想睡觉。

却睡不着。

我是家里的主要劳动力。

我不能从事体力劳动，劳动会心口痛。

体力难以恢复。

我还很年轻。

还有很多路要走。

一时之间，出现前所未有的困境，生活没有了着落。

父母都是农村人没读过什么书。

母亲无劳动能力无经济来源。

患有子宫肌瘤。

糖尿病7年了。

不能手术。

没话语权。

经济大权在父亲手上。

实在无法沟通。

可能是经历了太多是是非非。

不相信任何人。

我虽然是他儿子。

却形同陌路。

更不可能从他那拿到一分钱。

家族过敏性体质。

从小怕冷。

一冷就流鼻涕。

从小过冬衣服就没穿暖和过。

经济权在父亲手上。

他不给钱。

你拿什么买衣服。

这病不会要命。

却是让
我生不如死。

望被救助为谢!
此致
敬礼!
申请人：
2022年某某月某某日
医疗报销申请书9
某某市退休办：
申请人：，男，今年5某岁，家住。

系老职工，于年某月退休。

因患重病，于年某某月在医院科检查，被确诊为。

(之前的检查到确诊的经过可以简单描述)
自某某月份及随后两个多月住院治疗期间，共计已用(除医保垫付)自付费用元。

截止到某月某日申请人宋纯伟及其家庭，实在无法再行支付后期巨额治疗费用。

目前申请人的病情还在发展中，一直入院在医院进行治疗。

医院告知需要放射性化学治疗某某次，现已做过某次化疗，每次需要自付费用元。

除了化疗费用，申请人还需(每日打针吃药以维持生命，把实际情况自己写写)。

申请人及家庭在目前的治疗费用上实在无法支撑下去，需要退休办及民政部门给予大力救济以解决申请人的困难。

申请人及家庭有五人，妻子5某岁，是老职工，退休某年。

申请人退休金元，妻子退休金元，家中儿子收入微薄，儿媳在家里带孙女还没有收入。

本来申请人的退休金还可以补贴一下子女，维持日常生活还尚可，所以也一直都没有存款。

之前两个月的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。

本人已经欠下了重重债务，无法承担这样的大病医疗费用，还有后期的化疗治疗更加昂贵的医药费用。

现在因癌症治疗，无法支付后期巨额医疗费用，实在无法延续生命。

申请人为某某工作已达三四十年，并且兢兢业业，无怨无悔。

却在刚刚退休，颐养天年的时候，病魔缠身，倍感痛心和绝望。

申请人家属，目前不是因丈夫患重病无法生存，也不会向退休办及政府提出请提出申请救济，实属没有
办法解决现实困难。

恳请退休办领导支持、关心恩施救济，使得申请人能继续治疗下去。

本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!
此致
敬礼!
申请人：
2022年某某月某某日
医疗报销申请书10
尊敬的同志：
你好！
我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于某某年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。

我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残行为。

但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？
不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销相关住院费用？
谢谢您的解答。

一、申请合作医疗需要提供的资料：
1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。

2、疾病诊断证明书。

3、住院收费收据。

4、病人费用汇总表。

5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。

7、合作医疗发票。

8、村委会核实证明。

9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。

二、申请农村合作医疗的补助程序：
1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。

2、由镇合管办审核。

3、镇合管会领导审批。

4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

医疗报销申请书11
民政局领导：
您们好！
我叫第一公文网，现在39岁。

10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。

首先在土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到厦工作，没多久，厦破产（本人还在民福大厦买有保险，至今未对我作任何补偿）。

之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。

近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20某某年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。

四处借债花费了5万多元医治，终于死里逃生，却落下了目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但是身体里面一部分骨头已坏死，丧失了劳动能力。

现病情稍有好转可以下地行走，便回亲戚家调养身体。

现在，我一没有房子，二没有生活来源，儿子还在读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的钱继续
用于买药治病，生活十分困难。

今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。

盼指准，万分感谢！
此致
敬礼！
申请人：
2022年某月某日
医疗报销申请书12
医疗保险（社保）报销申请单
报销申请须知：
1. 请清楚、完整、正确填写申请单；
2. 当年急诊或持蓝本门诊就医金额＞1800元，超过1800元部分扣除自费金额，报销50%；
3. 当年持蓝本住院或社保卡，出院结账时医院直接和社保结算，不再手工社保报销。

4. 报销时只提交收据及当日开药处方、诊疗费小条（不含挂号费）原件，并自己留好复印件；同时，提交检查结果和病历复印件。

5. 报销时收据及当日开药处方，请按时间顺序排好，所有诊疗费小条集中放在最上面，勿粘贴；
6. 请检查每张收据左上角是否有电脑打印的上传号，没有上传号的除盖急诊章外社保不能报销，用社保卡看病的单据直接交商保报销。

7. 有社保卡用蓝本看病的请在提交单据的同时提交社保卡，并书写未用卡说明。

8. 提交时间：每月1-15日收单。

9. 负责人：徐维娜，20层人力资源部，分机3017，weina1。

此联员工留存（作为交单依据时,需有交接人签字有效）
人力资源部收单人员签字：
收单日期：年月日（必须填写）
底联：人力资源部工作人员留存
员工签字：
填写日期：年月日（必须填写）
医疗报销申请书13
医疗保险报销申请书
申请书一：生育医疗保险报销
深圳市社会保险基金管理局某某分局：
本人系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码某某），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：；电脑号：），20某某年某月某日登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在某某省某某市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为某某市院。

本人于20某某年某月某日在某某省某某市院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！
申请人： (签字)
申请时间：20某某年某月某日
医疗保险报销申请书二：大病医保报销申请书
尊敬的兰坪县民政局领导：
本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。

我于20某某年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。

直至20某某年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

2022年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在
丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际
情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，20某某年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20某某年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。

导致当前我们的生活
状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。

为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！
特此申请
申请人：金龙村委会四组村民张红莲
2022年6月8日
医疗保险报销申请书三：住院医疗保险报销申请书
某某某市医保中心:
本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年月日办理了参保手续，并按时缴费。

按照本市有关规定，本人应于月开始享受医保住院统筹资格。

在医保卡领到手之前，本人因疾病，在医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。

后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：
日期：
医疗报销申请书14
尊敬的领导：
我是一名退休职工，名叫某某，于年退休。

退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。

医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。

后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。

仅19某某年至20某某年尚未报销的住院费就高达近8000元。

当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。

目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。

老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。

为了维持生命，我靠的是激素和输血。

高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生
命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。

为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。

此致
敬礼！
退休职工：
某某年某某月某某日
医疗报销申请书15
尊敬的县民政局领导：
本人系县、金顶镇、金龙村委会四组村民，女，白族，初中文化，现龄28岁。

我于年某某月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。

直至年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

年某某月某某日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，20某某年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于年某某月某某日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。

导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。

为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！
特此申请
申请人：
2022年某某月某某日。